Amyloidóza je rodina poruch, v nichž jsou v různých tkáních uloženy abnormální proteiny, nazvané amyloidní proteiny. Tyto depozity amyloidu mohou vážně narušit normální fungování orgánů těla.
Při srdeční amyloidóze jsou amyloidní proteiny uloženy v srdečním svalu. Amyloidní depozity způsobují ztuhnutí svalových stěn, které způsobují diastolickou dysfunkci .
Při diastolické dysfunkci není srdeční schopnost normálně uvolňovat mezi srdečními tepnami, takže se krve účinkuje méně účinně. Navíc amyloidní vklady oslabují schopnost srdečního svalu normálně kontrahovat.
Takže při srdeční amyloidóze je srdeční funkce postižena jak během diastoly (relaxační fáze srdečního tepu), tak i systole (fáze kontrakce srdečního tepu) - částečně to, jak srdce poráží .
V důsledku těchto problémů s diastolem i systolem je srdeční selhání časté při srdeční amyloidóze. Lidé s tímto stavem mají navíc tendenci vyvinout poměrně těžkou kardiovaskulární nestabilitu. Srdeční amyloidóza je velmi vážný stav, který obvykle výrazně snižuje očekávanou délku života.
Co způsobuje amyloidózu?
Několik podmínek může způsobit akumulaci amyloidních proteinů v tkáních. Tyto zahrnují:
- Primární amyloidóza. Jméno "primární amyloidóza" se původně týkalo typu amyloidózy, u které nebyla zjištěna žádná příčina. Dnes je známo, že primární amyloidóza je důsledkem poruchy plazmatických buněk (plazmatické buňky jsou bílými krvinkami, které produkují protilátky ). , je to forma mnohočetného myelomu.Při primární amyloidóze se abnormální protein, který se hromadí, se nazývá "amyloidní lehký řetězec" nebo protein AL. Asi 50 procent lidí se srdeční amyloidózou má primární amyloidózu s AL-typu amyloidních ložisek. s tímto druhem srdeční amyloidózy obvykle také vytváří amyloidní ložiska v ledvinách, játrech a střevách.
- Sekundární amyloidóza Sekundární amyloidóza se vyskytuje u lidí, kteří mají určitou formu chronického zánětlivého onemocnění, zejména lupus , zánětlivé onemocnění střev nebo revmatickou artritidu . Kvůli chronickému zánětu mohou být nadbytečné usazeniny "amyloidního typu A" (také nazývané AA protein). Sekundární amyloidóza nejčastěji zahrnuje ledviny, játra, slezinu a lymfatické uzliny. Sekundární amyloidóza však obvykle neovlivňuje srdce. Pouze asi 5% srdeční amyloidózy je způsobeno ukládáním proteinů AA.
- Senilní amyloidóza Senilní amyloidóza získává své jméno z toho, že je téměř vždy vidět u starších mužů, nejčastěji u mužů starších 70 let. V tomto stavu dochází k nadměrnému usazování jinak normálního proteinu, nazývaného TTR protein, který se produkuje v játrech. Při senilní amyloidóze se ložiska TTR proteinů často nacházejí výhradně v srdci. Senilní amyloidóza představuje přibližně 45 procent případů srdeční amyloidózy.
Symptomy srdeční amyloidózy
Jak bylo zmíněno, srdeční amyloidóza ovlivňuje jak plnění srdce, tak i čerpání srdce, takže by nemělo být překvapující, že celková funkce srdce se významně zhoršuje.
Nejvýznamnějším výsledkem srdeční amyloidózy je srdeční selhání. Ve skutečnosti jsou příznaky srdečního selhání - především dyspnoe a významný edém (otok) - což obvykle vede k diagnóze amyloidózy.
Při srdeční amyloidóze způsobené proteinem AL (primární amyloidóza) jsou vedle srdeční činnosti často postiženy abdominální orgány. Takže tito jedinci mají tendenci mít gastrointestinální příznaky, jako je ztráta chuti k jídlu, časná sýtost a ztráta hmotnosti. Navíc AL depozity bílkovin mají tendenci se hromadit v malých cévách, což může způsobit snadné podlitiny, anginu nebo klaudikaci (svalové křeče s námahou).
Lidé se srdeční amyloidózou jsou obzvláště náchylní k synkopám (epizody ztráty vědomí). Při amyloidóze může být synkopa zlověstným znamením, protože má tendenci naznačovat, že kardiovaskulární rezervy byly napjaté téměř za hranice. Konkrétně lidé s amyloidózou postihující srdce a krevní cévy nemusí být schopni se zotavit z jakékoliv příhody, která vážně postihuje kardiovaskulární systém, a to i na okamžik. Taková událost může zahrnovat vasovagální epizodu, která může způsobit jen pár okamžiků závratě u jiné osoby.
Takže, když nastane náhlá smrt u lidí se srdeční amyloidózou, obvykle je příčinou náhlé srdeční kolaps.
To je v ostrém kontrastu s lidmi, kteří zaznamenávají náhlou smrt z jiných druhů onemocnění srdce, u kterých je téměř vždy příčinou srdeční arytmie (zejména komorová tachykardie nebo ventrikulární fibrilace ). Následkem toho zavedení implantabilního defibrilátoru u lidí se srdeční amyloidózou často nepřetrvává přežití. Když lidé se srdeční amyloidózou mají synkopu, je riziko náhlého úmrtí v příštích několika měsících vysoká.
Při srdeční amyloidóze se amyloidní depozity vyskytují často v elektrickém vedení systému srdce. ( Čtení o vodivém systému .) Při senilní amyloidóze způsobují depozity bílkovin typu TTR často významnou bradykardii (pomalý srdeční rytmus) a vyžadují implantaci trvalého kardiostimulátoru . Nicméně při AL-typu amyloidóze je bradykardie méně častá a obvykle nevede k kardiostimulátoru.
Lidé se srdeční amyloidózou mají tendenci často snadno tvořit krevní sraženiny, a to jak v cévách, tak v srdci, což vede ke značnému riziku cévní mozkové příhody a tromboembolie .
Periferní neuropatie je také častým problémem u lidí s AL amyloidózou.
Jak se diagnostikuje srdeční amyloidóza?
Lékaři by měli zvážit možnost srdeční amyloidózy vždy, když má člověk srdeční selhání z nevysvětlených důvodů, zejména pokud jsou dyspnoe a edém nejvýznamnějšími příznaky.
V osobě s novým srdečním selháním by měla mít také možnost vzniku srdeční amyloidózy přítomnost nízkého krevního tlaku, zvětšené jaterní funkce, periferní neuropatie nebo bílkoviny v moči.
Elektrokardiogram při srdeční amyloidóze může vykazovat nízké napětí (tj. Elektrický signál je tichší než obvykle), ale obvykle je to echokardiogram, který poskytuje nejlepší stopy pro správnou diagnózu.
Echokardiogram často vykazuje zhrubnutí srdečního svalu obou komor. Kromě toho samotné amyloidní depozity často vytvářejí na echo obrazu výrazný "šumivý" vzhled ze srdce. Krevní sraženiny v srdci jsou také vidět poměrně často.
Zatímco echokardiogram obvykle vede k diagnóze, stanovení diagnózy amyloidózy vyžaduje biopsii tkáně, která vykazuje amyloidní depozity. U lidí s AL amyloidózou může být biopsie často získána z břišního tuku nebo biopsie kostní dřeně. Nicméně je zapotřebí srdeční biopsie s TTR amyloidózou (a někdy dokonce s AL amyloidózou). Biopsie srdce se obvykle provádí relativně neinvazivně pomocí techniky katetru.
Jak se léčí srdeční amyloidóza?
Obecně platí, že srdeční amyloidóza má špatnou prognózu. Nicméně v posledních letech byly vyvinuty nové terapeutické přístupy pro srdeční amyloidózu a lidé s touto chorobou mají důvod cítit poněkud naději, než byli před několika lety.
Léčba srdeční amyloidózy může být zvažována ve dvou částech: léčba srdečního selhání a léčba základního onemocnění, při kterém dochází k tvorbě amyloidních depozit.
Léčba srdečního selhání
Léčba srdečního selhání způsobeného srdeční amyloidózou se zcela liší od léčby srdečního selhání způsobeného jinými stavy. Zatímco beta-blokátory a ACE inhibitory jsou základy léčby nejrůznějších srdečních selhání, tyto léky (stejně jako blokátory kalciového kanálu ) mohou zhoršit amyloidní srdeční selhání. Tato omezení činí lékařskou léčbu srdečního selhání velkou výzvou při amyloidóze.
Použití smyčkových diuretik , jako je furosemid (Lasix), je základem lékařské terapie při srdeční amyloidóze. Tyto léky jsou většinou poměrně účinné při snižování poměrně těžkého otoku, který často doprovází tento stav, a také mohou podstatně zmírnit dušnost (druhý běžný příznak). Slučkové diuretika se často používají ve vysokých dávkách a mohou být podávány intravenózně, pokud je to nutné.
Beta-blokátory by neměly být používány při srdeční amyloidóze. Srdčí schopnost pumpovat je v tomto stavu těžce omezena a zároveň srdce nemůže krmit velmi účinně krví. V důsledku toho je nutná zvýšená srdeční frekvence k udržení adekvátního srdečního výdeje při srdeční amyloidóze. To znamená, že beta-blokátory zpomalením srdeční frekvence mohou u těchto lidí způsobit náhlou dekompenzaci. Blokátory vápníku mohou rovněž zpomalovat srdeční frekvenci a je třeba je také vyhnout.
U lidí s amyloidózou typu AL mohou inhibitory ACE způsobit hluboké (a možná smrtelné) snížení krevního tlaku - možná proto, že depozity amyloidu v periferních nervových systémech udržují vaskulární systém kompenzovat pokles tlaku, který ACE inhibitory často způsobují. Tento závažný pokles krevního tlaku není obecně pozorován u lidí s TTR amyloidózou a u těchto jedinců mohou být ACE inhibitory opatrní.
Transplantace srdce není pro osoby s amyloidózou typu AL, protože mají obecně významné onemocnění v několika dalších orgánech. Zatímco lidé s amyloidózou typu TTR mají obvykle onemocnění omezené na srdce, jsou obvykle příliš staré, aby byly považovány za vhodné kandidáty na transplantaci srdce. Transplantace může být možností pro vzácnou mladší osobu, která má srdeční amyloidózu typu TTR.
Léčba poruchy způsobující amyloidózu
Primární amyloidóza typu AL. Tento typ amyloidózy je obvykle způsoben abnormálním klonem plazmatických buněk, které vyrábí velké množství AL-typu amyloidu. V důsledku toho byly v posledních letech vyvinuty chemoterapeutické režimy, které se snaží zabít abnormální klon buněk. Vysoká dávka melfalanu, následovaná transplantací kostní dřeně, je nejčastěji doporučená léčba. Bohužel lidé s AL amyloidózou, kteří mají srdeční postižení, často nejsou dostatečně zdraví, aby tolerovali tento druh agresivní terapie. Jiné typy chemoterapie mohou být u těchto jedinců používány a alespoň částečná odezva se projevuje u většiny z nich. Pokud může být amyloidóza AL diagnostikována a léčena dříve, než se stane rozsáhlou, zlepšený výsledek je mnohem pravděpodobnější.
Sekundární amyloidóza. Pouze malá skupina lidí se srdeční amyloidózou má tento stav. Avšak agresivní léčba základního zánětlivého onemocnění může zpomalit progresi amyloidózy.
Senilní amyloidóza. U lidí se srdeční amyloidózou způsobenou TTR amyloidem se nadbytek bílkoviny vyrábí v játrech. Ukázalo se, že amyloidóza typu TTR je dvou typů. V jednom z těchto typů, vzácné rozmanitosti, která je pozorována u mladších lidí, transplantace jater odstraňuje zdroj TRY typu amyloidního proteinu a zastavuje progresi amyloidózy. Bohužel u starších lidí, kteří mají typičtější senilní amyloidózu typu TTR, transplantace jater neovlivňuje průběh onemocnění.
Léčiva jsou předmětem šetření, jejichž cílem je "stabilizace" proteinu TTR tak, že se již nebude hromadit jako amyloidní depozity. Nicméně je příliš brzy vědět, zda tyto léky podstatně zlepší výsledek srdeční amyloidózy typu TTR.
Spodní linie
Srdeční amyloidóza je velmi závažný stav, který způsobuje významné příznaky a výrazně snižuje životnost. Několik základních stavů může vyvolat amyloidózu a optimální léčba - a do jisté míry i prognóza - se liší podle typu amyloidového proteinu, který se ukládá v tkáních.
Navzdory těmto mrzutým skutečnostem dochází k významnému pokroku v porozumění různých typů srdeční amyloidózy a v rozvíjení optimálních léčebných strategií pro každou z nich.
> Zdroje:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. Kombinovaná transplantace jaterních jater: zkušenost s jedním centrem. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amyloidní onemocnění srdce: hodnocení, diagnóza a postoupení. Heart 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U a kol. Profylaktická implantace kardioverter-defibrilátoru u pacientů se závažnou srdeční amyloidózou a vysokým rizikem náhlého srdečního selhání. Heart Rhythm 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E a kol. Evropská kooperativní studie výsledků léčby u 346 pacientů se srdeční stadií III AL amyloidózy. Blood 2013; 121: 3420.