Angina s normálními koronárními tepnami
Kardiální syndrom X nebo mikrovaskulární angina je diagnostikován, pokud má osoba anginu pectoris , s důkazem srdeční ischémie při stresovém testu , ale s normálně vypadajícími koronárními tepnami na srdeční katetrizaci . Ve většině případů je mikrovaskulární angina způsobena poruchou malých větví koronárních arterií, u kterých se tyto drobné cévy normálně dilatají, což vede k nedostatku průtoku krve do srdečního svalu.
Vzhledem k tomu, že se problém nyní považuje za lokalizovaný na malých tepnách, starší název srdečního syndromu X byl z velké části nahrazen popisnějším pojmem mikrovaskulární angina pectoris. Zejména někteří odborníci se domnívají, že lidé s tímto stavem mohou mít místo toho abnormální citlivost na bolest srdečního svalu.
Microvaskulární angina je mnohem častější u žen (typicky u žen po menopauze) než u mužů. Existuje několik možných příčin dysfunkce malých tepen, u nichž se předpokládá, že jsou přítomny v mikrovaskulární anginu, včetně inzulínové rezistence , zánětu, zvýšené adrenalinové aktivity, deficitu estrogenu a dysautonomie . Je pravděpodobné, že různí pacienti s mikrovaskulární angínou mohou mít různé základní příčiny.
Zatímco většina lidí s mikrovaskulární angínou má příznivou prognózu - v tom, že riziko akutního koronárního syndromu způsobeného mikrovaskulární angínou je poměrně nízké - není neobvyklé, že bolest na hrudi způsobená tímto stavem je významným a někdy i nefunkčním problémem.
Léčba mikrovaskulární anginy pectoris
Kdykoli uvidíte dlouhý seznam možných léčení některých zdravotních stavů, je to znamení, že léčba tohoto stavu může být obtížné. (Pravděpodobně je to důvod, proč bylo na prvním místě zkoušeno tolik léčebných postupů.) Tak je tomu u mikrovaskulární anginy pectoris.
Mnoho léků bylo nalezeno užitečné alespoň u některých pacientů s mikrovaskulární angínou.
Při hledání "nejlepší" léčby u dané osoby je však často vyžadován přístup založený na pokusu a omylu. To znamená, že oba pacienti trpící mikrovaskulární angínou a lékařem mohou potřebovat trpělivost a trvalost, aby našli optimální terapii.
Zde je seznam léčiv často používaných při léčbě mikrovaskulární anginy pectoris:
Tradiční léky na anginu -
- Beta blokátory - zejména atenolol
- Blokátory kalciových kanálů
- Dusičnany - sublingvální nitroglycerin zpravidla zmírňuje akutní anginu pectoris u mikrovaskulární anginy pectoris, ale delší dobu působící dusičnany nebyly prospěšné
Netradiční léky na anginu pectoris -
- Ranolazin - velmi účinný v malých klinických studiích
- ACE inhibitory - zvláště u pacientů s hypertenzí
- Ivabradin - také účinný v malých klinických studiích
- Statiny - zvláště u pacientů s vysokým obsahem cholesterolu
- Estrogeny - u žen po menopauze
- Imipramin - není lék na anginu pectoris, ale může být účinný při kontrole bolesti
- l-arginin - může pomoci obnovit normální dilataci malých cév
- Sildenafil (Viagra) - není dobře studován pro mikrovaskulární anginu pectoris, ale u některých lidí může být velmi účinný
- Metformin - podpora tohoto léku při léčbě mikrovaskulární anginy je čistě anekdotická a není potvrzena klinickými údaji.
Non-Drug Therapy -
- EECP - ukázala se v jedné malé studii, aby byla účinná pro mikrovaskulární anginu pectoris
- Stimulace míchy - ukázala se jako užitečná u některých pacientů, u kterých léčebná léčba selhala.
- Výcvik v cvičení byl docela užitečný, zvláště u pacientů, kteří jsou dekontaminováni.
Obecný přístup k léčbě mikrovaskulární anginy pectoris
Vzhledem k těmto možnostem se většina kardiologů pokusí optimalizovat léčbu mikrovaskulární anginy pomocí krokového postupu. Pokud v daném kroku nedojde k adekvátní kontrole příznaků, lékař a pacient se přesunou k dalšímu kroku.
- Krok 1 obvykle používá sublingvální nitroglycerin k uvolnění příznaků, kdykoli se vyskytnou. V rámci prvního kroku se často doporučuje také program tělesné výchovy. Pokud tento krok neposkytuje dostatečnou úlevu:
- Krok 2 obvykle přidává beta blokátor.
- Krok 3 obvykle zastavuje beta blokátor a nahrazuje blokátor kalciových kanálů.
- Krok 4 obvykle zkouší ranolazin, ať už samotný nebo s betablokerem nebo blokátorem vápníku.
- Krok 5 je uvažovat o jiných lécích nebo o přidání léčby bez léků, s stimulací míchy nebo s EECP.
Vedle těchto kroků by měl být také silně zvážen inhibitor ACE, jestliže je přítomna hypertenze a statin by měl být silně zvážen, jestliže jsou také přítomny rizikové faktory pro typické onemocnění koronární arterie . U žen, které jsou v nedávné době menopauzální, by mohla být také zvažována léčba estrogenem.
S trpělivostí - možná dobrou trpělivostí - může být adekvátní kontrola symptomů nakonec dosažena u velké většiny lidí, kteří mají mikrovaskulární anginu pectoris. Během těchto kroků by lidé s mikrovaskulární angínou měli mít na paměti, že jejich dlouhodobá prognóza je obecně velmi dobrá.
> Zdroje:
> Camici PG, Crea F. Microvaskulární dysfunkce koronární. N Engl J Med 2007; 356: 830.
> Eriksson BE, Tyni-Lennè R, Svedenhag J, et al. Tělesná výchova ve syndromu X: Tělesná výchova brání dekondici a bolesti ve syndromu X. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1619.
> Kaski JC. Patofyziologie a léčba pacientů s bolestmi na hrudi a normálními koronárními arteriogramy (srdeční syndrom X). Circulation 2004; 109: 568.
> Mehta PK, Goykhman P., Thomson LE, et al. Ranolazin zlepšuje anginu pectoris u žen s důkazem myokardiální ischémie, ale neobsahuje obstrukční onemocnění koronární arterie. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4: 514.
> Členové pracovní skupiny, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 Pokyny Evropské komise pro řízení stálé koronární arteriální nemoci: Pracovní skupina pro řízení stálé koronární arteriální nemoci Evropské kardiologické společnosti. Eur Heart J 2013; 34: 2949.