Pochopení preferovaných organizací Poskytovatele
Uvažujete o registraci plánu zdravotního pojištění PPO? Ujistěte se, že bude vyhovovat vašim potřebám tím, že pochopíte, jak to funguje. Jste již zapsán do PPO? Pochopení toho, jak to funguje, vám pomůže efektivně využít vaše zdravotní pojištění a vyhnout se nákladným chybám.
Porozumění PPO
PPO znamená preferovanou organizaci poskytovatele. PPO dostalo toto jméno, protože mají seznam poskytovatelů zdravotní péče , kteří dávají přednost zdravotní péči.
Pokud získáte zdravotní péči od těchto preferovaných poskytovatelů, platíte méně.
PPO jsou druhem plánu péče o zdravotní pojištění, jako jsou jejich vzdálené bratranci, zdravotnické organizace nebo HMO. Všechny plány zdravotní péče s řízenou péčí mají pravidla o tom, jak musíte získat zdravotní péči. Pokud nebudete dodržovat pravidla spravované péče o péči, buď nebude platit za tuto péči, nebo budete penalizováni nutností vynaložit větší část nákladů na péči z vlastní kapsy.
Jak spravované plány péče o zdraví udržují nižší náklady
Všechny plány zdravotní péče s řízenou péčí mají tato pravidla, aby udržely náklady na zdravotní péči pod kontrolou. Pravidla to obecně dělají dvěma hlavními způsoby:
- Omezují vaše služby zdravotní péče pouze na věci, které jsou z lékařského hlediska nezbytné, nebo které z dlouhodobého hlediska snižují náklady na zdravotní péči , například preventivní péči .
- Omezují, kdo nebo kde můžete získat služby zdravotní péče, a jedná o slevách od poskytovatelů zdravotní péče, od kterých vám může být poskytnuta zdravotní péče.
Jak funguje PPO
PPO pracují následujícími způsoby:
- Zaplatíte část; PPO zaplatí část.
PPO využívá sdílení nákladů, které pomáhá udržet náklady pod kontrolou. Když uvidíte lékaře nebo využíváte služby zdravotní péče, zaplatíte vám část nákladů na tyto služby sami ve formě odpočitatelných , spoluúčasti a splátek .
Sdílení nákladů je součástí systému PPO, který zajišťuje, že skutečně potřebujete zdravotnické služby, které získáte. Když budete muset zaplatit něco za vaši péči, a to i za malou částku, máte méně pravděpodobné, že budete nepotřebně využívat nepotřebné služby. Nicméně díky PPP nemůže vyžadovat žádné sdílení nákladů na preventivní služby.
Sdílení nákladů pomáhá vyrovnat náklady na vaši péči. Čím více zaplatíte za náklady na vaši péči, tím méně platí vaše PPO a čím nižší bude mít měsíční prémie .
- Používáte-li síť poskytovatelů PPO, zaplatíte méně.
PPO omezuje od koho nebo odkud můžete získat služby zdravotní péče prostřednictvím sítě poskytovatelů zdravotní péče, s nimiž sjednala slevy. Síť PPO zahrnuje nejen lékaře, ale všechny představitelné typy zdravotnických služeb, jako jsou laboratoře, rentgenová zařízení, fyzikální terapeuti, poskytovatelé zdravotnického vybavení, nemocnice a ambulantní chirurgická centra.
Poskytovatel PPO vám poskytuje pobídku, abyste získali péči ze své sítě poskytovatelů tím, že vám účtujete vyšší výplatu nebo spoluúčasti, když dostanete svou péči mimo síť . Například byste měli mít $ 40 copay, abyste mohli vidět lékaře v síti , ale 50% poplatek za zajištění za vidění lékaře mimo síť. Pokud lékař mimo síť zaúčtuje 250 dolarů za tuto návštěvu v kanceláři, zaplatíte spíše 125 dolarů než copay, který by vám byl účtován, pokud byste použili lékaře v síti.
Přestože platíte více, když využíváte poskytovatele zdravotní péče mimo síť , jednou z výhod PPO je to, že pokud využíváte poskytovatele mimo síť, PPO přinejmenším přispívá k ceně těchto služeb. To je jeden ze způsobů, jak se PPO liší od HMO. HMO neplatí nic, pokud dostanete svou péči mimo síť.
- Musíte získat služby předem autorizované PPO.
Jedním ze způsobů, jak se PPO ujistí, že platí pouze za zdravotnické služby, které jsou skutečně nezbytné, je požadavek, abyste získali před autorizací dříve, než budete mít drahé testy, postupy nebo léčby. Pokud nedostanete od vašeho PPO povolení dříve, než tyto služby provedete, PPO nebude platit.
PPO se liší podle testů, postupů, služeb a léčby, které vyžadují předběžnou autorizaci, ale měli byste mít podezření, že budete potřebovat předběžnou autorizaci na cokoliv, co je dražší, nebo něco, co by bylo možné dosáhnout levněji jiným způsobem. Například byste mohli dostat recept na starší generické léky naplněné bez předběžného povolení, ale musíte dostat povolení vašeho PPO k drahému značkovému léku k léčbě stejného stavu.
Když vy nebo váš lékař požádáte PPO o předběžnou autorizaci, PPO bude pravděpodobně chtít vědět, proč potřebujete tento test, službu nebo léčbu. V podstatě se snažíme ujistit se, že skutečně potřebujete tuto péči a že neexistuje žádný finančně náročnější způsob, jak dosáhnout stejného cíle. Pokud například váš ortopedický chirurg požádá o předběžnou autorizaci k operaci kolen, může váš PPO vyžadovat nejprve fyzickou terapii. Pokud zkusíte fyzikální terapii a problém nevyřešíte, pak PPO může pokračovat a předem povolit operaci kolen.
Rozdíl mezi PPO a jinými typy zdravotního pojištění
Plány řízení péče, jako jsou HMO, exkluzivní organizace poskytovatelů (EPO) a POS (Point of Service), se liší od PPO a od sebe navzájem několika způsoby. Někteří platí za péči mimo síť; někteří ne . Některé mají minimální sdílení nákladů; jiné mají velké odpočty a vyžadují významné zajištění a splátky. Někteří vyžadují, aby lékař jako primární ošetřovatelka (PCP) vystupoval jako záchranář, jen vám umožní získat zdravotní péči s doporučením z PCP; jiní ne. Kromě toho jsou PPO obecně dražší, protože vám dávají větší volnost.
> Zdroj:
> Humana. HMO vs. PPO: Který z nich je pro vás to pravé? 2017.