Síť poskytovatelů zdravotního pojištění

Smluvní skupina poskytovatelů zdravotní péče

Síť poskytovatele zdravotního pojištění je skupina poskytovatelů zdravotní péče, kteří uzavřeli smlouvu s dopravcem zdravotního pojištění (prostřednictvím HMO, EPO nebo PPO ), aby poskytovali péči se slevou.

Síť zdravotního plánu zahrnuje poskytovatele zdravotní péče, jako jsou lékaři primární péče, lékaři specializovaní, laboratoře, rentgenová zařízení, domácí zdravotnické zařízení, hospice , poskytovatelé zdravotnického zařízení, infuzní centra, chiropraktici, pedikáři a střediska pro denní chirurgii.

Zdravotní pojišťovny chtějí, abyste používali poskytovatele v jejich síti ze dvou hlavních důvodů:

Proč záleží na vašem plánu zdravotního plánu

Zaplatíte nižší splátky a spoluúčasti, když dostanete péči od poskytovatele v síti, ve srovnání s tím, kdy dostanete péči od poskytovatele mimo síť . Ve skutečnosti mnoho HMO nebude ani platit za péči, kterou jste obdrželi od poskytovatele mimo síť, s výjimkou za mírných okolností . Dokonce méně omezující PPO běžně účtují 20 nebo 30 procent soupojištění poskytovatelů v síti a 50 nebo 60 procent soupojištění poskytovatelů mimo síť a mají tendenci mít při odchodu vyšší odpočitatelnost a maximální částku mimo síť.

Poskytovatel v síti vyúčtuje váš zdravotní plán přímo, vybírá vám pouze částku nebo odpočitatelnou částku v době poskytování služeb (za spoluúčasti, což je procentní podíl z celkové částky - více než paušální sazba jako copay a odpočitatelná - je to obecně lépe požádejte poskytovatele, aby nejdříve poplatek za pojištění a poté bude váš účet určen na základě sjednané sazby, kterou má dopravce s poskytovatelem).

Provozovatel mimo síť však nemusí pro vás požádat o pojistné plnění . Ve skutečnosti mnozí vyžadují, abyste zaplatili celý účet sami a poté podat žalobu u své pojišťovny tak, aby vám pojišťovna mohla vrátit zpět. To je spousta peněz před vámi a pokud je problém s nárokem, jste ten, kdo ztratil peníze.

Poskytovatel v síti není oprávněn vyvažovat vás. Musí přijmout smluvní sazbu, včetně vašeho copay nebo coinsurance, jako plnou platbu nebo poruší smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou.

Vzhledem k tomu, že poskytovatelé mimo síť nemají s vaší pojišťovnou smlouvu, tato pravidla se na ně nevztahují. V některých státech vám poskytovatel mimo síť může účtovat, na co se rozhodne, bez ohledu na to, co vaše zdravotní pojišťovna říká, je pro tuto službu rozumný a obvyklý poplatek. Vzhledem k tomu, že vaše pojišťovna bude platit pouze procento z rozumného a obvyklého poplatku, budete na háku za celý zbytek účtu s poskytovatelem mimo síť. Proto je zpravidla tou nejlepší volbou poskytovatel v síti.

V ACA se mění síť poskytovatele

Zákon o cenově dostupné péči, který čelí pravděpodobnému zrušení a nahrazení v rámci správy Trump , vyžaduje, aby zdravotní plány pokrývaly záchranné služby mimo síť se stejným sdílením nákladů, které by používali, kdyby byl poskytovatel v síti.

Neexistuje však žádný požadavek, aby pohotovostní služba mimo síť přijímala platbu na úrovni sítě na úrovni zdravotního plánu jako platbu v plné výši. To znamená, že nemocnice je stále schopna vyvážit účty za část nouzové péče, kterou jste dostali, která nebyla zaplacena platbou na úrovni sítě na vašem zdravotním plánu (můžete vidět, jak by se to mohlo stát, když se domníváte, že plány zdraví vyjednají nižší poplatky v nemocnicích v síti a nemocnice mimo síť nemusí považovat tyto nižší poplatky za přiměřené).

Na individuálním trhu (zdravotní pojištění si kupujete pro sebe, spíše než získání od zaměstnavatele nebo z vládního programu, jako je Medicare nebo Medicaid ), sítě poskytovatelů se v posledních několika letech zmenšily.

Existuje řada důvodů, včetně:

Pojišťovací dopravci na individuálním trhu již nemohou využívat zdravotní pojištění k odmítnutí pokrytí osob s preexistujícími podmínkami (opět by se to mohlo stát v rámci správy Trump) a pokrytí, které musí poskytnout, je poměrně jednotné a rozsáhlé díky ACA základní požadavky na zdravotní výhody . Dopravci jsou také omezeni, pokud jde o procentní podíl prémiových dolarů, které mohou vynaložit na administrativní náklady.

To vše jim zanechalo méně možností soutěžit o cenu. Jedna cesta, kterou ještě mají, je přechod od nákladnějších širokých síťových PPO plánů k zúžení sítě HMO. To byl trend v mnoha státech v posledních několika letech a některé státy již nemají žádné významné dopravce, které by nabízely PPO plány na jednotlivých trzích. Pro zdravé enrollees, to obecně není problém, protože nemají tendenci mít rozsáhlý seznam stávajících poskytovatelů, kteří chtějí stále používat. Široké síťové PPO však mají tendenci přitahovat nemocné enrollees - navzdory vyšším prémiím - protože umožňují přístup k širšímu spektru odborníků a zdravotnických zařízení. Vzhledem k tomu, že plány zdravotní péče již nemohou diskriminovat nemocné enrollees tím, že jim odmítnou pokrytí, mnoho dopravců se rozhodlo omezit své sítě.

V některých státech jsou nyní k dispozici stupňovité sítě s nižším sdílením nákladů pro pacienty, kteří používají poskytovatele v preferované vrstvě dopravce.

To vše znamená, že je důležitější než kdy jindy, abyste si přečetli podrobnosti o síti svého zdravotního plánu, nejlépe před tím, než budete potřebovat pokrytí. Ujistěte se, že jste pochopili, zda se váš plán bude týkat mimo síťové péče (mnozí ne), a pokud ano, kolik to bude stát. Ujistěte se, že víte, zda váš plán vyžaduje, abyste před tím, než se uvidíte odborníka, dostali od svého ošetřujícího lékaře doporučení a jaké předem schválené služby je nutné. Čím víc víte o síti vašeho plánu, tím méně stresující bude, když nakonec budete muset využít vaše pokrytí pro významné zdravotní tvrzení.

Aktualizováno Louise Norris.

> Zdroje:

> Housedocs.house.gov. Sestavování zákona o ochraně pacientů a cenově dostupné péči . V platném znění do 1. května 2010.

> Kaiser Family Foundation. Vysvětlení reformy zdravotní péče: Poměr zdravotní ztráty (MLR). 29. února 2012.