Pokrytí je zahrnuto ve všech nových individuálních a malých skupinách
Před tím, než vstoupil v platnost zákon o cenově dostupné péči (ACA, také známý jako Obamacare), rozsah pokrytí nabízeného zdravotními pojišťovacími plány se v jednotlivých státech značně lišil. Ochrana spotřebitelů představovala spleť státních předpisů, která byla v některých státech robustní av ostatních byla minimální.
Státní požadavky, které jsou obsáhlejší než ACA, stále platí, avšak v každém státě stanovila ACA minimální standardy.
Základní výhody v oblasti zdraví (EHB) představují deset druhů lékařské péče, které musí být pokryty - bez omezení dolaru na roční nebo celoživotní přínosy - na všech plánech individuálních a malých skupin s účinností od ledna 2014 nebo později. EHB jsou pokryty bez ohledu na to, zda je plán prodáván prostřednictvím burzy nebo mimoburzovního trhu .
Plány založené na grandmath a grandfathered plánech existují, ale měly platné termíny před rokem 2014. Požadavky na EHB se tedy nevztahují na plány s vítězstvím a sňatek, s výjimkou preventivní péče, která je nutno pokrýt na dobytčích - avšak nikoliv starých - plány. Požadavky EHB se také nevztahují na plány velkých skupin .
Co je to EHB a jak funguje:
Ambulantní služby
Patří sem návštěvy lékařských ordinací a klinik, stejně jako nemocniční péče poskytovaná na ambulantní bázi.
Chronické onemocnění, péče o zdraví a preventivní služby
Preventivní péče je pro pacienta pokryta bez sdílení nákladů (tj. Pojišťovna platí plné náklady), ale pouze pokud je příslušná preventivní služba na seznamu preventivní péče.
Existují tři agentury, jejichž doporučení se používá k vytvoření seznamu zabývající se preventivní péče. Seznam je vyvinuta především na základě služeb, které obdrží rating "A" nebo "B" od americké pracovní skupiny pro preventivní služby (USPSTF). Kontrola rakoviny prsu u žen ve věku od 40 do 49 let má pouze rating "C" od USPSTF, avšak byla udělena výjimka pro zařazení do seznamu preventivních služeb v rámci ACA.
Vedle pokynů USPSTF poskytuje Poradní výbor pro imunizační postupy (ACIP) CDC doporučení pro očkování a Správu zdravotních zdrojů a služeb (HRSA) poskytuje další doporučení pro preventivní péči o ženy, kojence a děti.
Antikoncepce se vztahuje na preventivní péči, což znamená, že je pojištěnému k dispozici zdarma. Plány zdravotního pojištění však vyžadují pouze to, aby pokryly alespoň jednu verzi každého z typů antikoncepčních prostředků schválených FDA .
Nouzové služby
Ačkoli dopravci zdravotního pojištění mohou omezit většinu pokrytí na poskytovatele v síti, to není pravda pro záchranné služby.
Vaše zdravotní pojišťovna nemůže vynaložit vyšší náklady na sdílení péče o mimořádné nemocnice v nemocnicích a musí vám umožnit navštívit nejbližší pohotovostní službu, a to i v případě, že není v síti vašeho plánu.
Požadavek, aby se zdravotní pojišťovny vztahovali na nouzovou léčbu, se vztahuje také na přepravu sanitních vozidel, včetně sanitní ambulance.
Je však důležité si uvědomit, že fakturační vyúčtování může být nadále problémem v nouzových situacích, kdy jsou využívány záchranné místnosti mimo síť a / nebo záchranné služby. Ačkoli ACA vyžaduje od dopravců, aby pokryli havarijní léčbu v síti v síti, i když nemocnice nebo poskytovatel záchranné služby je mimo síť, to nezavádí nemocnici, lékaře v nouzové situaci nebo záchrannou službu pacientovi vyúčtování za zůstatek jejich účet, nad čím je zaplacena pojišťovna pacienta.
Některé státy zakázaly vyvážení vyvážení v nouzových situacích a podobná legislativa byla zvážena - ale dosud nebyla schválena - na federální úrovni.
Hospitalizace
To zahrnuje celou škálu lůžkové péče, včetně léčby lékařem a zdravotními sesterami, lůžkovými laboratorními a lékárenskými službami a chirurgickou péčí.
Laboratorní služby
Laboratorní práce, která spadá do rozsahu výše popsané preventivní péče, jsou pro pacienta pokryty bez sdílení nákladů.
Další nezbytné laboratorní práce jsou zahrnuty v normálních pokynech pro sdílení nákladů plánu.
Mateřská a novorozenecká péče
Zahrnuje veškerou péči o matku, porod a novorozence, přestože prenatální prohlídky jsou obecně pokryty preventivní péčí (popsané výše) a mohou být pokryty bez sdílení nákladů pro nastávající matku.
Podle HRSA spadá péče o pěstování do kategorie péče o ženy. A ačkoli ve většině případů, které jsou pokryty jednou za rok, agentura konstatuje, že v některých případech může být zapotřebí "několik návštěv, aby bylo možné získat veškeré potřebné preventivní služby".
Vedle kontrol samotných existují některé specifické testy (pro gestační diabetes, hepatitidu B a Rh incompatibility), které jsou kryty těhotnými ženami v kategorii preventivní péče bez sdílení nákladů.
Duševní zdraví a léčba návykových látek
To zahrnuje lůžkovou i ambulantní léčbu pro léčbu duševního zdraví a zneužívání návykových látek.
Požadavky na rovnost duševního zdraví předcházejí ACA, přestože ACA rozšířila zákon o paritě, aby se aplikovala na individuální tržní plány, jakož i pokrytí podporované zaměstnavateli. Podle požadavku na paritu nemusí mít zdravotní plán pro léčbu duševního zdraví restriktivnější omezení pokrytí, než má lékařská / chirurgická léčba.
Dětské služby, včetně péče o děti a zuby
Na rozdíl od ostatních EHB nemusí být pediatrické zubní lékařství ve většině států zahrnuto do plánů zdravotního pojištění. Místo toho může výměna jednoduše nabízet samostatné pediatrické dentální plány na prodej.
Pokud výměny prodávají samostatné pediatrické dentální plány a rodina zakoupí plán zdravotní péče plus samostatný pediatrický zubní plán, počítají se pouze náklady na zdravotní plán, když se vypočítá jejich prémie . To by se však mohlo změnit v navrhovaném pravidle vydaném IRS v červenci 2016 . Podle navrhovaného pravidla by náklady na pediatrické zubní pokrytí byly zahrnuty do výpočtů pojistného na prémie, a to i v případě, že je zubní pokrytí prodáváno prostřednictvím burzy jako samostatné pojistné smlouvy, a nikoliv jako zapracovaná část zdravotního plánu.
Neexistuje žádný požadavek, aby zdravotní plány pokrývaly zuby nebo vidění pro dospělé.
Léky na předpis
Individuální plány a plány pro malé skupiny se musí vztahovat na léky na předpis a jejich formuláře musí obsahovat alespoň jednu drogu v každé kategorii a třídě v USA (nebo více, pokud je v plánu benchmarku státu více).
Formuláře jsou také vyvíjeny se vstupy z výborem farmacie a terapeutiky (P & T), ale mohou se značně lišit od jedné zdravotní pojišťovny k druhé.
Podle výše popsaných pokynů pro preventivní péči musí zdravotní plány pojištěnému pokrývat alespoň jednu verzi každého typu antikoncepce žen schválené FDA.
U jiných léků platí pravidla sdílení nákladů plánu a plány mohou vyžadovat postupnou terapii (požadavek, aby pojištěný začal nejlevnějšími a nejméně rizikovými léky, aby zjistil, zda pracuje, než se pokusí o dražší, rizikovější léky) .
Většina zdravotních pojišťoven místo pokryje léky v řadách, v rozmezí od jednoho do čtyř. Tier 1 drogy mají nejnižší náklady z kapes a léky třídy 4 (nebo speciální léky) mají nejvyšší náklady na kapsy.
Rehabilitační a habilitační služby
To zahrnuje jak terapii, tak i zařízení potřebná k rehabilitaci a habilitaci.
Rehabilitační služby se zaměřují na získání ztracených schopností, jako je pracovní nebo fyzická léčba po nehodě nebo mrtvici.
Habilitační služby poskytují pomoc při získávání dovedností, například řeči nebo pracovní terapii pro dítě, které nemluví nebo nechodí podle očekávání.
Limity počtu návštěv za rok se obvykle vztahují (i když plány nemohou ukládat limity dolaru na EHB, jsou povoleny limity návštěvy). V některých státech platí limit pro kombinaci fyzikální terapie, pracovní terapie a logopedie, zatímco jiné mají pro každý typ terapie oddělené limity.
> Zdroje:
> Centrum pro informování spotřebitelů a dohled nad pojišťovnictvím, zákon o rovnosti duševního zdraví a spravedlnosti.
> Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, Poradní výbor pro imunizační postupy (ACIP).
> Ministerstvo zdravotnictví a lidské služby USA, správa zdravotních zdrojů a služeb.
> Ministerstvo zdravotnictví a humanitních služeb USA, správa zdravotních zdrojů a služeb, Pokyny pro preventivní služby žen.
> Pracovní skupina amerických preventivních služeb, doporučení USPSTF A a B.