Co potřebuješ vědět
Léková forma je seznam léků na předpis, jak generických, tak i obchodních značek, které váš zdravotní plán upřednostňuje. Váš zdravotní plán může platit pouze za léky, které jsou na tomto "upřednostňovaném" seznamu. Zdravotní plány navíc budou platit pouze za léky, které byly schváleny pro prodej společností US Food and Drug Administration (FDA).
Účelem formuláře vašeho zdravotního plánu je nasměrovat vás na nejméně nákladné léky, které jsou dostatečně účinné pro léčbu vašeho zdravotního stavu.
Budete platit víc, pokud vy a váš lékař zvolíte lék, který není zahrnut do formuláře vašeho zdravotního plánu.
Zdravotní plány často žádají lékaře, aby předepsali léky obsažené ve formulářích, kdykoli je to možné. Mnoho zdravotních plánů kontroluje, zda lékař používá nebo nevyužívá zdravotní plán. Pokud tomu tak není, plán zdravotní péče může komunikovat s lékařem a povzbudit ji k použití léků na formulářích.
Tip Dr. Mike: Pokud nerozumíte léčebným výhodám vašeho plánu, možná vás překvapí, když budete muset zaplatit veškeré maloobchodní náklady na Váš předpis.
Kdo volí drogy na formuláři?
Ve většině léčebných plánů je formulář vypracován lékárnou a terapeutickou komisí složenou z lékárníků a lékařů z různých lékařských oborů.
Výbor přezkoumává nové a existující léky a vybírá léky, které mají být zahrnuty do formuláře zdravotního plánu založeného na bezpečnosti a jak dobře fungují.
Výbor pak vybírá nejúčinnější léky v každé terapeutické třídě. Terapeutická třída je skupina léků, které léčí určitý zdravotní stav nebo pracují určitým způsobem. Například antibiotika se používají k léčbě infekcí.
V rámci reforem, které přináší zákon o cenově dostupné péči, musí plány jednotlivých a malých skupin zahrnovat alespoň jednu drogu z každé kategorie a třídy US Pharmacopeia (USP) nebo ze stejného počtu léků v každé kategorii a třídě USP jako plán benchmarku státu, podle toho, co je větší.
Formulář se zpravidla každoročně aktualizuje, i když se může měnit po celý rok. Některé změny závisí na dostupnosti nových léků a jiné se vyskytují, pokud FDA považuje drogu za nebezpečnou.
Co je to společná platba?
Souběžná platba je váš podíl na nákladech na předpis, když je určen jako částka za dolar. Například pokud váš plán pokrývá léky typu Tier 1 s koeficientem 20 Kč a léky třídy Tier 2 se splátkou ve výši 40 Kč, jedná se o částky, které zaplatíte při vyplňování předpisu, a zbývající náklady jsou hrazeny zdravotním plánem.
Co je spoluúčasti?
Pokud váš zdravotní plán využívá spoluúčasti na pokrytí léčebnými předpisy (velmi časté u léků ve třídě 4 a výše), znamená to, že zaplatíte procentní podíl nákladů na drogu spíše než stanovenou částku. Takže pokud lék Tier 4 stojí 1.000 dolarů a váš plán má 30 procent zajištění pro třídu 4, znamená to, že při splácení léku byste byl zodpovědný za 300 dolarů nákladů.
Některé podmínky - jako např. MS - jsou všechny dostupné drogy považovány za specializované léky, což znamená, že jsou typicky ve třídě 4 nebo výše a coinsurance často platí. Výsledkem může být velmi vysoké sdílení nákladů pro pojištěného, avšak celkové limity vynaložené ACA v důsledku zdravotního plánu nakonec vynesou 100 procent nákladů, jakmile člen splní svůj limit sdílení nákladů pro rok.
Co je formální úroveň?
Drogy na formulářích jsou obvykle seskupeny do úrovní a vaše spoluúčasti nebo spolufinancování jsou určeny podle úrovně, na které se léky nacházejí. Typický léková forma obsahuje čtyři nebo pět vrstev. Nejnižší úroveň bude mít nejnižší náklady , zatímco léky na nejvyšší úrovni budou mít nejvyšší sdílení nákladů.
Úroveň 1 má nejnižší společnou platbu a obvykle zahrnuje generické léky .
Úroveň 2 má vyšší platbu splátky než úroveň 1 a může zahrnovat neupřednostněné generiky a / nebo preferované názvy léčivých přípravků.
Třída 3 má ještě vyšší platbu a může zahrnovat preferované nebo nepřednostné léky na ochranu značky.
Úroveň 4 a 5 V závislosti na plánu budou Vaše léky s nejvyššími náklady typicky ve třídě 4 nebo 5. Váš zdravotní plán může umístit lék na vrchol, protože je nový a zatím se neprokázal, že je bezpečný nebo účinný. Nebo může být lék v horní vrstvě, protože existuje podobná lék na nižší vrstvě formuláře, který vám může poskytnout stejnou výhodu při nižších nákladech. Speciální drogy jsou zařazeny do nejvyšší úrovně. Drogy v horní vrstvě jsou obvykle pokryty spíše spoluprací než copay, takže náklady na kapsy na této úrovni mohou být poměrně vysoké.
U některých těchto léků může váš zdravotní plán vyjednat s farmaceutickou společností, aby získal nižší cenu. Náš zdravotní plán na oplátku označuje léčbu jako "preferovanou drogu", a proto ji zpřístupňuje v nižší úrovni, což vede k nižšímu sdílení nákladů pro vás.
Váš zdravotní plán vám může také poskytnout seznam léků, které nejsou kryty a pro které musíte zaplatit celou maloobchodní cenu. Tento seznam může zahrnovat experimentální léky, léky bez lékařského předpisu a tzv. Léky na životní styl, jako jsou léky užívané k léčbě erektilní dysfunkce nebo úbytku tělesné hmotnosti.
Mají formuláře nějaké omezení?
Většina formulářů zdravotního plánu má postupy omezující nebo omezující určité léky. To je děláno tak, aby povzbudil svého lékaře, aby správně užíval určité léky, stejně jako ušetřit peníze tím, že zabraňuje nadužívání léků. Některá běžná omezení zahrnují:
Předběžné schválení : proces, kterým lékař musí získat schválení z vašeho zdravotního plánu, abyste získali pokrytí léku na formulářích. Nejčastěji se jedná o léky, které mohou mít bezpečnostní problém, mají vysoký potenciál pro nevhodné použití nebo mají na formuláří alternativy s nižšími cenami.
Dávkování péče o kvalitu: proces, při němž váš zdravotní plán kontroluje léky na předpis před naplněním, aby bylo zajištěno, že množství a dávkování jsou v souladu s doporučeními FDA
Krok terapie : proces, ve kterém váš zdravotní plán vyžaduje od vás nejprve vyzkoušet určité léky k léčbě vašeho zdravotního stavu před použitím jiné léky pro tento stav. Obvykle jsou první léky levnější.
Existují výjimky z těchto pravidel?
Váš zdravotní plán může být otevřen pro udělení výjimky pro několik situací:
- Požádáte se, abyste v plánu zahrnovali léky, které nejsou na formulářích.
- Ptejte se na plán, abyste se zbavili omezení pokrytí nebo omezení vašich léků.
- Požádáte se, abyste poskytli lék s cenově výhodnější spoluprací.
Obecně platí, že váš zdravotní plán zváží tyto výjimky, pokud jejich nedostatečné pokrytí léky by způsobilo, že byste užívali méně účinnou drogu nebo způsobili, že byste měli mít škodlivé zdravotní události.
Pokud je vaše žádost o výjimku zamítnuta, máte právo odvolat se proti tomuto rozhodnutí. Všechny zdravotní plány mají odvolací proces, který může zahrnovat nestranné osoby, které nejsou v plánu zaměstnány. Navíc, pokud je vaše odvolání odepřeno, můžete si stále zvolit, aby váš lékař předepsal lék, ale budete zodpovědný za plné nabití drogy.
Nějaké rady od doktora Mika
Zjistěte Formulář vašeho zdravotního plánu
Všechny zdravotní plány mají různé formularies, a je důležité, abyste pochopili svůj plánový formulář. Když jste se zapsali, měli byste obdržet brožuru, která popisuje formulář a uvede seznam všech schválených léků spolu s vysvětlením druhotných příspěvků a / nebo spolupoistence. Přístup k formuláři online můžete také získat. Pokud jste neobdrželi formulář, vyžádejte si číslo zákaznické služby na kartě s drogami .
Promluvte se svým lékařem
Pokud potřebujete nějaký předpis, promluvte se svým poskytovatelem zdravotní péče o předepisování generického léku nebo preferovaného léku, pokud je vhodný pro váš zdravotní stav.
Zvolte svůj plán zdraví moudře
Máte-li na výběr zdravotní plány a potřebujete léky na chronické onemocnění, měli byste se podívat na různé formuláře a zvolit plán, který pokryje vaše léky.
Aktualizováno Louise Norris.
> Zdroje:
> Centrum pro informace spotřebitelů a dohled nad pojišťovnami, informace o základních zdravotních výhodách (EHB)
> Centrum pro služby Medicare a Medicaid, závěrečné oznámení o dávkách a platebních parametrech pro rok 2016