Pojišťovny používají předběžné oprávnění ke kontrole nákladů na zdravotní péči
Předběžné oprávnění je požadavek, aby váš lékař obdržel souhlas od vašeho poskytovatele zdravotní péče před tím, než vám předepíše konkrétní lék nebo provede konkrétní operaci. Bez tohoto předchozího souhlasu nemusí váš poskytovatel zdravotního pojištění poskytnout pokrytí nebo zaplatit za léky nebo operace, takže vám ušetří některé nebo všechny náklady z kapsy.
Proč vyžadují zdravotní pojišťovny předchozí povolení?
Existuje několik důvodů, pro které musí poskytovatel zdravotního pojištění vyžadovat předchozí povolení. Vaše zdravotní pojišťovna používá předběžnou registraci jako způsob, jak udržet náklady na zdravotní péči pod kontrolou. Chce zajistit, aby:
- Služba nebo lék, který požadujete, je skutečně lékařsky nezbytný .
- Služba nebo droga sledují nejnovější doporučení pro zdravotní potíže, s nimiž se setkáváte.
- Lék je nejhospodárnější možností léčby pro váš stav. Například léky C (levné) a léky E (drahé) oba léčí váš stav. Pokud váš lékař předepíše lék E, může váš zdravotní plán chtít vědět, proč Lék C nebude fungovat stejně dobře. Pokud můžete ukázat, že lék E je lepší volbou, může být předem schválen. Pokud neexistuje žádný lékařský důvod, proč byl Lék E vybrán na levnější lék C, váš zdravotní plán může odmítnout povolit léčbu přípravkem E.
- Služba není duplikována. To je záležitost, kdy se na vaší péči podílí více specialistů. Váš lékař na plic může například nakoupit CT vyšetření hrudníku, aniž by si uvědomil, že právě před dvěma týdny jste měli CT hrudník nařízený tvým lékařem pro rakovinu. V takovém případě vaše pojišťovna nebude před autorizací druhého skenování, dokud nezajistí, že váš plicní lékař viděl sken, který jste měl před dvěma týdny a věříte, že je nutné provést další vyšetření.
- Pokračující nebo opakující se služba vám skutečně pomáhá. Pokud například trpíte fyzickou terapií po dobu tří měsíců a požádáte o povolení dalších tří měsíců, je skutečná fyzická terapie pomáhá? Pokud děláte pomalý, měřitelný pokrok, další tři měsíce mohou být předem schváleny. Pokud neděláte vůbec žádný pokrok, nebo pokud se PT skutečně zhoršuje, váš zdravotní plán nemusí povolit žádné další návštěvy PT, dokud nebude mluvit se svým lékařem, aby lépe pochopil, proč si myslí, že další tři měsíce PT vám pomůže.
Požadavek před udělením povolení je ve skutečnosti způsobem poskytování zdravotní péče . Váš zdravotní plán je odměňování placeného přístupu k drahým lékům a službám, přičemž se ujistěte, že jediní, kdo dostanou tyto léky nebo služby, jsou lidé, pro které je lék nebo služba vhodná.
ACA (Obamacare) a předchozí povolení
Zákon o cenově příznivé péči, který byl v roce 2010 podepsán zákonem (a čelí zrušení a výměně v rámci správy společnosti Trump ), většinou umožňuje pojistitelům nadále používat předchozí povolení jako způsob, jak kontrolovat náklady a zajistit, aby pacienti byli léčeni účinně.
Zakazuje však, aby zdravotní plány, které nejsou předmětem zdravotní péče, vyžadovaly předchozí povolení k prohlídce OB-GYN a umožnily pacientům vybrat si vlastní lékaře primární péče (včetně pediatrů nebo OB-GYN).
Zároveň zakazuje, aby zdravotní plány vyžadovaly předchozí povolení pro nouzovou péči v nemocnici mimo síť.
Aktualizováno Louise Norris.
> Zdroj:
> Centra pro služby Medicare a Medicaid. Centrum pro informace spotřebitelů a dohled nad pojišťovnami. Cenový zákon o cenách pro novorozence.