Pokud se setkáte s požadavkem předchozího povolení , který je také znám jako požadavek na předběžnou autorizaci, musíte dostat svolení svého zdravotního plánu před tím, než obdržíte zdravotní službu nebo lék, který vyžaduje předběžnou autorizaci. Pokud nedostanete povolení z vašeho zdravotního plánu, vaše zdravotní pojištění nebude platit za službu. Zůstanete zaplatit účet sám.
Zde je několik tipů, které vám pomohou získat schválení žádosti o předchozí schválení.
Mluvte s osobou, která může rozhodnout
I když je to vaše zdravotní pojišťovna, která vyžaduje předběžnou autorizaci, není to nutně vaše zdravotní pojišťovna, která rozhoduje o tom, zda vaše předchozí povolení je schválena nebo odmítnuta . Ačkoli několik zdravotních plánů ještě dělá předchozí povolení uvnitř domu, mnohé z nich uzavírají smlouvy s těmito společnostmi.
Váš zdravotní plán může uzavřít smlouvu s firmou pro správu přínosů pro zobrazování radiologických snímků, která zpracovává své předchozí žádosti o autorizaci ve věcech, jako jsou MRI a CT vyšetření. Může smlouvat se společností pro správu přínosů v oblasti chování v oblasti zdraví, která zpracovává žádosti o předchozí povolení o duševní a zdravotní prospěch. Může uzavřít smlouvu s společností pro správu léků v lékárnách, aby zpracovala žádosti o předchozí povolení týkající se určitých léků na předpis nebo speciálních léků.
Pokud potřebujete s člověkem mluvit v úsilí o schválení vaší předchozí žádosti o schválení, člověk, který s největší pravděpodobností vám pomůže, je klinický posudek ve společnosti pro správu dávek, nikoli u vaší zdravotní pojišťovny. Klinický posudek je osoba, která rozhodne o schválení vaší žádosti o předchozí povolení.
Pokud si nejste jisti, která společnost pro správu dávek zpracovává vaši žádost o předchozí povolení, váš zdravotní plán vás bude nasměrovat správným směrem. Nezapočtejte však na pracovníky zdravotního plánu, abyste mohli rozhodnout o schválení nebo zamítnutí vaší žádosti. Uložte si dech, až budete mluvit s osobou, která skutečně rozhodne.
Podívejte se na klinické pokyny, které se používají při rozhodování před odesláním
V některých případech můžete vidět klinické pokyny, které hodnotitelé založili na svých rozhodnutích. To je něco jako vidět odpovědi na kvíz předtím, než přijme kvíz, jen to není podvádění.
Nevíte, zda jsou pokyny, které vás zajímají, online? Zeptejte se svého zdravotního plánu nebo společnosti pro správu přínosů, s nimiž se zabýváte, pro předběžnou autorizaci. Pokud jsou jeho pokyny online, je to obvykle s radostí sdílet.
Čím více vy a vašeho lékaře víte o pokynech používaných ke schválení nebo zamítnutí žádosti o předchozí povolení, tím je pravděpodobnější, že zašlete žádost, kterou schvalovatel může snadno schválit. Máte mnohem vyšší pravděpodobnost, že získáte rychlé schválení, pokud poskytnete recenzentovi přesně informace, které potřebujete, abyste se ujistili, že splňuje pokyny pro službu, kterou požadujete.
Po odeslání žádosti o předchozí povolení:
- Zahrnujte klinické informace, které zobrazují recenzent, kterému jste splnili pokyny pro test, službu nebo drogu, kterou požadujete. Nepředpokládejte, že recenzent ví něco o vašem zdraví, než co předkládáte.
- Pokud jste nesplnili pokyny, předložíte informace vysvětlující proč ne. Řekněme, že pokyny říkají, že byste se měli pokusit o selhání léku A předtím, než bude schválen pro léčbu B. Nezkoušela jste lék A, protože se aktivně snažíte otěhotnět a lék A není bezpečný pro vyvíjející se plod. Jasně to vyslovte ve své žádosti o předchozí povolení.
Buďte opatrní ohledně informací, které předkládáte
Pokud předložíte žádost o předchozí povolení, ujistěte se, že informace, které předkládáte, jsou zcela přesné a důkladné. Požadavky na autorizaci předem mohou být odepřeny nebo odloženy kvůli hloupým chybám, jako je podání žádosti podané pacientovi s názvem John Appleseed, pojistná karta uvádí jméno člena jako Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Počítač může být první "osobou" zpracující vaši žádost. Pokud počítač nemůže najít člena zdravotního plánu, který odpovídá informacím, které předkládáte, mohli byste být potopeni ještě předtím, než jste dokonce začali.
Stejně tak může být počítač, který porovnává diagnostické kódy ICD-9 nebo ICD-10 s kódy CPT procedury, které předkládáte, hledá páry, které může automaticky schválit pomocí softwarového algoritmu. Pokud jsou tyto kódy nepřesné, bude žádost, která mohla být rychle schválena počítačem, místo toho odeslána na dlouhou frontu, aby analyzoval lidský recenzent. Počkejte dalších několik dní, než získáte služby duševního zdraví, léky na předpis nebo vyšetření MRI.
Pokud máte potíže s získáním předchozího oprávnění nebo jste obdrželi předchozí požadavek na autorizaci, požádejte, abyste zjistili přesně, jaké informace byly s žádostí odeslány. Někdy, když klinický pracovník lékařské ordinace předloží žádost o předchozí povolení, lékař ještě nedokončil své klinické poznámky o vaší návštěvě. Pokud pracovníci úřadu předloží kopie vaší poslední poznámky k návštěvě úřadu spolu s žádostí o předchozí povolení, nemusí mít předložené poznámky absolutně nic společného s lékařským problémem, kterým se zabýváte v žádosti o předchozí povolení. S klinickými informacemi, které neodpovídají vaší žádosti, je nepravděpodobné, že by vaše schválení byla schválena.
Žádost zamítnuta? Zkus to znovu
Pokud byla vaše žádost o předchozí povolení zamítnuta, máte právo vědět, proč. Můžete se zeptat svého lékaře, ale můžete získat podrobnější informace tím, že se zeptáte zdravotnické společnosti, které popřely žádost. Pokud nerozumíte žargonu, který používají, řekněte to a požádejte je, aby vysvětlili, v prosté angličtině, proč žádost nebyla schválena.
Často je důvodem popření, co můžete opravit. Například možná to, co požadujete, může být schváleno pouze poté, co jste nejprve vyzkoušeli a selhali levnější terapii. Zkus to; pokud to nefunguje, podejte novou žádost, která dokumentuje, že jste zkusili terapii XYZ a nepomohli vám.
I když máte právo se odvolat na popření předchozí žádosti o udělení oprávnění, může být jednodušší pouze podat zcela novou žádost o stejnou přesnou věc. To platí zejména, pokud jste schopni "opravit" problém, který způsobil popření vaší první žádosti.