Zhodnocení využití je proces, který zajišťuje, že služby zdravotní péče jsou používány odpovídajícím způsobem. Cílem přezkoumání využití je zajistit, aby pacienti dostávali péči, kterou potřebují, aby byli podáváni pomocí osvědčených metod poskytovaných příslušným poskytovatelem zdravotní péče a aby byli doručeni ve vhodném prostředí. To by mělo vést k vysoce kvalitní péči podávané co nejúsporněji.
Kdo zhodnotí využití?
UR jsou prováděny zdravotními pojišťovnami, ale také nemocnicemi, domácími zdravotnickými společnostmi a mnoha jinými typy poskytovatelů zdravotní péče. Může být provedeno v době, kdy je poskytována péče, známá jako souběžná UR nebo po dokončení péče, známá jako retrospektivní UR.
UR je často, ale ne vždy, provádí zdravotní sestry. Sestry obvykle mají protokoly, které definují, jaká vysoce kvalitní péče je a kým a v jakém nastavení by měla být podána. UR zdravotní sestry v nemocnicích a domácích zdravotnických společnostech úzce spolupracují se svými protějšky u zdravotních pojišťoven, stejně jako s týmem pro zlepšování kvality, týmem sociální práce, týmem pro plánování absolutoria a klinickým personálem, který pečuje o pacienta.
Někdy je zdravotní sestra nemocnice UR také plánovačem vypouštění. Když je UR a plánování vybíjení spojeno do jednoho úkolu, je to známé jako správa případů.
Příklad přehledu využití
Sam je přijat na JIP prostřednictvím pohotovosti uprostřed noci po dopravní nehodě. Následujícího rána se zdravotní sestra UR v nemocnici podívá na lékařský záznam společnosti Sam a zaznamenává všechny zdravotní problémy a léčby.
Ona konzultuje její protokoly, aby se ujistil, že ICU je nejlepší místo pro léčbu Sam.
Například by mohlo být, že Sam bude mít prospěch z přemístění do ICU specializovaných traumat v regionálním traumatickém centru. Jinak by mohlo dojít k tomu, že Samova zranění nejsou tak závažná a jeho léčba není tak složitá, že by vyžadovala, aby byli na JIP; mohl by být efektivněji a ekonomickyji pečován o jednotku sestupu na JIP nebo o chirurgickou podlahu.
Většinou zjistí, že pacienti jsou pečlivě postaráni o správnou úroveň služby, že Sam by měl být na JIP přímo tam, kde je. Nicméně, pokud její protokoly naznačují, že by byla vhodnější jiná úroveň péče, promluvila by to s lékařem Sam.
Někdy doktor může poskytnout další informace, z nichž je jasné, že Sam má pravdu, kde musí být. Jinak je zřejmé, že Sam bude lépe pečovat o jiné prostředí, například jednotku pro sestupné jednotky intenzivní péče nebo ICU pro trauma centrum. Pokud tomu tak je, zdravotní sestra UR pracuje s lékařem a ošetřovatelskou službou, aby dostala Sam, kde může nejlépe a nejúčinněji pečovat.
Nemocnice UR v nemocnici komunikuje se zdravotní sestrou UR v zdravotní pojišťovně Sam. Zdravotní sestra UR porovnává Samovy klinické nálezy a léčby s protokoly o zdravotním plánu.
Poté sdělí nemocnici UR do nemocnice něco, že zdravotní plán schvaluje přijetí a léčbu Samem a povoluje čtyři dny hospitalizace. Mohla by přidat pokyny, aby se s ní mohli obrátit, pokud bude zřejmé, že Sam bude potřebovat více než čtyři dny hospitalizace.
Zdravotní sestra nemocnice UR následuje společně se Samovým pokrokem každý den nebo dva. Pokud jí bude jasné, že Sam nebude dostatečně zdravá, aby mohla být propuštěna před čtyřmi dny schválenými zdravotní sestrou zdravotního plánu, bude kontaktovat zdravotní sestru UR zdravotního plánu s aktualizací o stavu a léčbě Sam.
Pokud nemocnice oznámí zdravotní sestru UR zdravotního plánu, že Sam nebude připravena jít domů, pokud se předpokládá, zdravotní sestra UR zdravotního plánu se poradí s jejími protokoly a buď schválí další dny hospitalizace nebo navrhne vhodnější alternativní péči. Například pokud Sam potřebuje intenzivní fyzikální terapii, ale nikoliv jiné zdravotnické služby, které poskytují nemocnice akutní péče, zdravotní sestra zdravotního plánu by mohla navrhnout převedení Sam do nemocniční rehabilitační jednotky, kde může získat fyzickou a pečovatelskou péči, kterou potřebuje ekonomičtěji .
Využití recenze ve vašem plánu zdraví
UR provedené vaším zdravotním plánem je podobné UR provedené v nemocnici, ale s několika rozdíly. Například, pokud hospitalizace nepřijme UR na zdravotní plán, zdravotní plán pravděpodobně popře nárok, když nemocnice odešle účet. Váš zdravotní plán nebude platit za péči, o které se nedomnívá, že je lékařsky nutné nebo že se péče nedaří ve vhodném prostředí.
To znamená, že existují odvolání procesy na místě, které můžete vy a váš lékař použít, pokud váš zdravotní plán popírá nárok.
Zdroje:
Institut právnických informací, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Podmínka účasti - přezkum využití. Přístup 6/16/16.