Pomozte, kdy nejsou blízkí nebo kvalifikovaní poskytovatelé v síti
Výjimka v rámci síťové mezery je nástroj, který zdravotní pojišťovny používají ke kompenzaci mezer ve své síti smluvních poskytovatelů zdravotní péče . Pokud vám zdravotní pojišťovna udělí výjimku pro síťovou mezeru, známou také jako výjimka klinické mezery, umožňuje vám získat zdravotní péči od poskytovatele mimo síť při placení nižších poplatků za sdílení nákladů v síti.
Jaká výjimka v síťovém rozdílu
Bez výjimky síťové mezery, když se uvidíte mimo provozovatele sítě, zaplatíte více, než byste zaplatili, pokud byste použili poskytovatele v síti. Pokud máte HMO nebo EPO , váš zdravotní plán nebude platit jednu desetinu nákladů na péči mimo síť, pokud nebudete mít výjimku v síťové mezerě. Pokud máte PPO nebo POS plán, váš zdravotní plán vám pomůže zaplatit za péči, kterou máte mimo síť. Vaše odpočitatelné , spoluúčasti a splátky však budou podstatně větší, pokud použijete poskytovatele mimo síť, než když používáte poskytovatele v síti.
Vyžádání o výjimku pro síťovou mezeru od vašeho zdravotního pojišťovny formálně žádá pojistitele, aby pokryl péči, kterou získáte od poskytovatele mimo síť v síti v síti . Pokud vaše pojistitel udělí výjimku pro síťovou mezeru, zaplatíte za tuto zvláštní péči mimo síť nižší odpočitatelnou částku v síti, copay nebo coinsurance.
Proč může výjimka v síťovém přerušení pomoci
Za prvé, uvědomte si, že váš zdravotní plán nebude dychtivý k udělení výjimky pro síťovou mezeru. Je to pro ně zvláštní práce a mohlo by to skončit i pro ně drahé. Nicméně pokud plán zdravotní péče nemá poskytovatele v síti, který je ve vaší oblasti, nebo pokud tento poskytovatel není schopen poskytnout zdravotní péči, kterou potřebujete, není spravedlivé, aby jste zaplatili vyšší výdaje za sdílení nákladů jen proto, že zdravotní plán nemá dostatečně robustní síť poskytovatelů.
Takže pojistitelé mohou udělit výjimku pro síťovou mezeru, která vám umožní získat péči, kterou potřebujete od poskytovatele mimo síť, aniž byste museli platit více, než byste museli platit.
Důvody, proč můžete získat výjimku pro síťovou mezera
Není pravděpodobné, že by vám byla udělena výjimka síťové mezery, pokud nejsou splněny následující podmínky:
- Požadovaná péče je pokrytá dávka a je lékařsky potřebná .
- Neexistuje žádný poskytovatel v síti schopný poskytovat potřebnou službu v přiměřené vzdálenosti. Každý zdravotní plán sám o sobě definuje rozumnou vzdálenost. V některých zdravotních plánech může být 50 mil. V jiných případech může být větší nebo menší vzdálenost.
Pokud vaše situace odpovídá výše uvedeným požadavkům a vy jste našli poskytovatele mimo síť, který splňuje všechny vaše potřeby, můžete požádat svou zdravotní pojišťovnu o výjimku v mezery v síti. V některých případech může být poskytovatel mimo síť ochoten to provést za vás; v jiných případech budete muset udělat sami.
Před získáním péče byste měli požádat o výjimku z mezery v síti. Pokud počkáte, dokud nebudete mít péči, váš zdravotní plán zpracuje nárok jako mimo síť a zaplatíte více.
Výjimka pro síťovou mezera pokrývá pouze jednu konkrétní službu
Výjimka v rámci síťové mezery vám nedává kartu blanche, abyste viděli poskytovatele mimo síť pro jakoukoli službu, kterou chcete kdykoliv.
Místo toho, pokud pojistitel udělí výjimku pro síťovou mezeru, výjimka obvykle zahrnuje pouze jednu konkrétní službu poskytovanou určitým poskytovatelem mimo síť během omezeného časového rámce.
Co budete potřebovat pro vaši žádost o výjimku
Informace, které budete potřebovat po ruce při požadavku na výjimku v síti, zahrnují:
- Kód CPT nebo kód HCPCS, který popisuje zdravotní službu nebo postup, který potřebujete.
- Kód ICD-10 popisující vaši diagnózu.
- Kontaktní informace poskytovatele mimo síť.
- Rozsah dat, během něhož očekáváte požadovanou službu. Například od 1. února 2018 do 31. července 2018.
- Názvy všech poskytovatelů v rámci sítě se stejnou specializací ve vaší zeměpisné oblasti spolu s vysvětlením, proč tento konkrétní poskytovatel v síti není schopen poskytovat službu.
Chcete-li se ujistit, že výjimka pro síťovou mezeru obsahuje služby, které potřebujete, obdržíte od vašeho poskytovatele mimo síť CPT kódy, kódy HCPCS a kódy ICD-10. Pokud je to obtížné, protože jste ještě neměli s tímto poskytovatelem schůzku, lékař vám může poskytnout potřebné lékařské kódy .
Vysvětlete, proč váš poskytovatel v síti neřeže
Pokud existují poskytovatelé v síti se stejnou specializací jako poskytovatel mimo síť, o který požadujete výjimku pro síťovou mezeru, budete muset své zdravotní pojišťovně vysvětlit, proč nemůžete používat síť v síti poskytovatele.
Zde je příklad. Řekněme, že potřebujete chirurgii uší a požádáte o výjimku pro síťovou mezeru, která by pokrývala otolaryngologa mimo síť, který operuje. V rámci vaší geografické oblasti však existuje otolaryngolog v síti. Otolaryngolog v síti je starší, má třes rukou, a proto již neprovádí operaci. Pokud nejste aktivní při vysvětlování svého zdravotního plánu, proč otorinoložka v síti nemůže poskytnout službu, kterou potřebujete, bude pravděpodobně vaše žádost zamítnuta .
Co dělat, pokud je vaše žádost zamítnuta
Nevzdávejte se, i když vaše žádost byla zamítnuta. Zavolejte svou zdravotní pojišťovnu a zjistěte, proč. Někdy jsou žádosti zamítnuty z jednoduchého důvodu, jako například:
- Pojistitel nemohl kontaktovat kancelář poskytovatele mimo síť.
- Pojistitel si myslí, že jsou poskytovatelé v síti schopni poskytovat stejnou službu.
- Pojistitel nemá správnou adresu a myslí si, že žijete blíže k poskytovatelům v síti než vy.
Všechny tyto chyby mohou být odstraněny. Jakmile pochopíte, proč byla žádost zamítnuta, můžete buď podat odvolání proti tomuto rozhodnutí nebo odeslat zcela novou žádost, která obsahuje další informace, které podpoří vaši žádost.