Co očekávat, když se připojíte k organizaci pro ošetřování zdraví
Porozumění tomu, co je HMO a jak funguje, je rozhodující při výběru zdravotního plánu během otevřeného zápisu , stejně jako při používání HMO po zapsání.
Co je HMO?
HMO znamená organizaci péče o zdraví, což je typ zdravotní pojištění s řízenou péčí . Jak vyplývá z názvu, jedním z hlavních cílů HMO je udržet jeho členy zdravý. Vaše HMO by raději vynaložilo malé množství peněz na předcházení nemoci než spoustu peněz později, když se o to pokouší zacházet.
Pokud již trpíte chronickým onemocněním, vaše HMO se pokusí tento stav zvládnout tak, aby vás udržoval co nejvíce zdravý.
V roce 2016 mělo více než 92 milionů Američanů v HMO. To zahrnovalo lidi v zaměstnavatelských sponzorovaných a individuálních tržních plánech, stejně jako lidé v Medicare Advantage HMO a Medicaid řídili HMO péči.
Jak to funguje?
1. Musíte mít ošetřujícího lékaře.
Váš primární lékař , obvykle rodinný lékař, internista nebo pediatr, bude vaším hlavním lékařem a bude koordinovat vaši péči. Váš vztah s primárním lékařem je v HMO velmi důležitý. Ujistěte se, že se s ním nebo s ním cítíte dobře, nebo uděláte spínač. Máte právo zvolit si svého lékaře pro primární péči, pokud je v síti HMO. Pokud si sám nevybíráte, pojistitel vám přidělí jednu.
2. Váš primární ošetřující lékař vás musí obrátit na jakoukoli zvláštní léčbu.
Vaším primárním ošetřujícím lékařem bude ten, který rozhodne, zda potřebujete jiné typy péče, a musí vám doporučit, abyste ji obdrželi. Příklady jsou návštěva odborníka, získání fyzikální terapie nebo získání zdravotnického vybavení, jako je vozík. Vyžadující postoupení zajistí, že ošetření, testy a speciální péče, které obdržíte, jsou lékařsky nezbytné.
Bez postoupení nemáte pro tyto služby povolení a společnost HMO za ně nebude platit.
Přínosem pro tento systém je, že pacienti dostávají méně zbytečných služeb. Nevýhodou však je, že pacienti musí navštívit více poskytovatelů (primární péče, stejně jako odborníci) a zaplatit náklady nebo podíl na každé návštěvě.
3. Musíte používat poskytovatele v síti.
Každý HMO má seznam poskytovatelů zdravotní péče, kteří jsou v síti poskytovatele. Tito poskytovatelé pokrývají širokou škálu zdravotnických služeb včetně lékařů, specialistů, lékáren, nemocnic, laboratoří, rentgenových zařízení a logopedů. Pokud se dostanete do péče mimo síť , HMO za to nebude platit; budete si celý účet placen sám .
Náhodou dostat mimo síť péče může být velmi drahá chyba, když máte HMO. Vyplňte předpis v lékárně mimo síť nebo si nechte své krevní testy provést špatnou laboratoří a vy byste mohli být přilepený účtem za stovky či dokonce tisíce dolarů.
Je vaší povinností vědět, které poskytovatelé jsou v síti s vaším HMO. To není příliš komplikované s HMO, jako je Kaiser Permanente, kde jsou poskytovatelé sítí všichni ve stejné budově a nevidí nikdo kromě pacientů Kaiser.
Pokud však máte HMO s pojistitelem jako United Healthcare, Aetna nebo WellPoint, jeho poskytovatelé v síti nebudou vždy na stejném místě a často se setkávají s pacienty, kteří nejsou členy HMO. Nemůžete předpokládat, že právě proto, že laboratoř je v hale z ordinace vašeho lékaře, laboratoř je v síti s vaším HMO. Musíte zkontrolovat.
Existují tři výjimky z požadavku zůstat v síti:
- Opravdové nouze.
- HMO nemá poskytovatele v síti pro speciální službu, kterou potřebujete. To je vzácné. Ale pokud se vám to stane, předorganizujte speciální péči mimo síť s HMO - uchopte HMO do smyčky.
- Jste uprostřed komplexního kurzu specializované léčby, když se stanete členem HMO a váš odborník není součástí HMO. Většina pacientů s HMO rozhoduje o tom, zda může léčbu ukončit u svého současného lékaře případ od případu.
4. Vaše požadavky na sdílení nákladů v HMO jsou obvykle nízké.
Sdílení nákladů, jako jsou odpočitatelné dluhopisy , splátky a spoluúčasti, je na HMO minimální. Některé HMO sponzorované zaměstnavateli nevyžadují žádnou odpočitatelnost (nebo mají minimální odpočitatelnost) a pro některé služby vyžadují pouze malou částku. Vzhledem k jejich nízkému sdílení nákladů a nízké pojistné jsou HMO považovány za jednu z nejekonomičtějších možností zdravotního pojištění.
Nicméně na individuálním trhu zdravotního pojištění, kde přibližně 7% populace v USA získalo pokrytí v roce 2016, mají HMO tendenci mít mnohem vyšší odpočitatelné a mimo-kapesné náklady. V některých státech jsou jedinými dostupnými plány na HMO, s odečitatelnými částkami, které dosahují až několika tisíc dolarů. Ve většině států existuje tendence k tomu, že na jednotlivých trzích existují menší možnosti z hlediska typů sítí ( HMO, PPO, EPO nebo POS ), oproti trhu sponzorovanému zaměstnavateli, kde volba návrhu sítě zůstává ještě robustnější.
HMO vs. ostatní typy zdravotního pojištění
Všechny typy zdravotní pojištění s řízenou péčí (které zahrnují prakticky veškeré soukromé pokrytí v USA) mají některé společné věci. Například žádný plán péče o zdravotní péči nevyžaduje péči, která není lékařsky nezbytná a všechny plány péče o péči mají zavedené mechanismy, které jim pomohou zjistit, jaká lékařská péče je nezbytná a jaká péče není.
Plány spravované péče, jako jsou PPO, EPO a POS, se liší od HMO několika způsoby. Někteří budou platit za péči mimo síť, a někteří nebudou (všichni musí, pokud je to opravdu mimořádná událost). Některé mají nízké nároky na sdílení nákladů, zatímco jiné mají náročné odpočty a vyžadují významné zajištění. Někteří vyžadují lékaře primární péče, jiní však ne.
Můžete se dozvědět více o rozdílech mezi typy zdravotních plánů v HMO, PPO, EPO a POS - jaký je rozdíl a co je nejlepší?
> Zdroje:
> Kaiser Family Foundation. Zajištění zdravotního pojištění z celkového počtu obyvatel. 2016.
> K aiser Family Foundation. Celková registrace HMO. Leden 2016.