Další informace o pojistných kódech, které se vyvarují chybám při faktuře

Chyby v kódování mohou stát peníze

Pojistné kódy se používají podle vašeho zdravotního plánu, abyste se rozhodli, kolik platit lékaři a jiným poskytovatelům zdravotní péče. Obvykle se tyto kódy zobrazí ve vysvětlení přínosů a zdravotních účtech.

Vysvětlení přínosů (EOB) je formulář nebo dokument, který vám může být zaslán vaší pojišťovnou několik týdnů nebo měsíců poté, co jste měli zdravotní péči , kterou zaplatila pojišťovna.

Váš účet EOB je okno do vaší lékařské fakturace. Přečtěte si to opatrně, abyste se ujistili, že jste skutečně obdrželi účtovanou službu, částku, kterou obdržel lékař a vaše podíl, a že vaše diagnóza a postup jsou správně uvedeny a kódovány.

Význam pojistných kódů

EOBs, formuláře pojistných nároků a zdravotnické faktury od vašeho lékaře nebo nemocnice mohou být obtížné pochopit z důvodu použití kódů k popisu provedených služeb a vaší diagnóze. Tyto kódy se často používají místo obyčejné angličtiny a může být pro vás užitečné dozvědět se o těchto kodexů, zvláště pokud máte jeden nebo více chronických zdravotních problémů.

Například miliony Američanů mají diabetes typu 2 spolu s vysokým krevním tlakem a vysokým cholesterolem. Tato skupina lidí pravděpodobně bude mít více zdravotních služeb než průměrný Američan, a proto bude muset přezkoumat více EOB a účty za zdravotní péči.

Systémy kódování

Zdravotní plány, lékařské fakturační společnosti a poskytovatelé zdravotní péče používají tři různé systémy kódování. Tyto kódy byly vyvinuty, aby zajistily konzistentní a spolehlivý způsob, jakým mohou zdravotní pojišťovny zpracovávat nároky poskytovatelů zdravotní péče a platit za zdravotnické služby.

Aktuální procedurální terminologie

Aktuální kódy pro procedurální terminologie (CPT) používají lékaři k popisu služeb, které poskytují. Váš lékař nebude hradit váš zdravotní plán, pokud není v žádosti uveden CPT kód.

CPT kódy jsou vyvinuty a aktualizovány Americkou lékařskou asociací (AMA). AMA bohužel neposkytuje otevřený přístup k kódům CPT. Lékaři, kteří používají kódy, musí zakoupit kódovací knihy nebo on-line přístup k kódům od AMA.

Stránka AMA umožňuje vyhledávat kód nebo název postupu. Organizace vás však omezuje na maximálně 5 vyhledávání denně (musíte vytvořit účet a přihlásit se, abyste mohli používat funkci vyhledávání). Váš lékař může mít také list (nazývaný formulář pro setkání nebo "superbill"), který obsahuje nejběžnější kódy CPT a diagnostické kódy používané ve své kanceláři. Lékařská kancelář může s vámi sdílet tento formulář.

Některé příklady kódů CPT jsou:

Společný systém kódování zdravotní péče
Systém kódování společného postupu zdravotní péče (HCPCS) je kódovací systém používaný společností Medicare.

Kódy HCPCS úrovně I jsou stejné jako kódy CPT od Americké lékařské asociace.

Medicare také udržuje soubor kódů známých jako HCPCS Level II. Tyto kódy se používají k identifikaci produktů, dodávek a služeb, které nejsou zahrnuty v CPT kódech, jako jsou sanitní služby a trvanlivé zdravotnické vybavení (invalidní vozíky a nemocniční lůžka), protetiky, ortézy a zásoby, které se používají mimo kancelář vašeho lékaře.

Některé příklady kódů úrovně II HCPCS jsou:

Centra pro služby Medicare a Medicaid Services udržují internetovou stránku, kde jsou k dispozici aktualizované informace o kódu HCPCS.

Mezinárodní klasifikace nemocí
Třetím systémem kódování je Mezinárodní klasifikace nemocí nebo kódy ICD. Tyto kódy, vypracované Světovou zdravotnickou organizací (WHO), určují váš zdravotní stav nebo diagnózu. Kódy ICD se často používají v kombinaci s kódy CPT, aby se ujistil, že vaše zdravotní stav a získané služby odpovídají.

Například pokud je vaší diagnózou bronchitida a lékař vám nařídil rentgenový rentgen, je pravděpodobné, že rentgen nebude placen, protože není spojen s bronchitidou. Nicméně, rentgenové vyšetření hrudníku je vhodné a bude hrazeno.

Některé příklady kódů ICD-10 jsou:

Kompletní seznam diagnostických kódů (známý jako ICD-10) je k dispozici ke stažení z webových stránek CMS a ICD10data.com umožňuje snadné vyhledávání různých kódů.

Spojené státy se v roce 2015 přestěhovaly z ICD-9 na kódy ICD-10, ale zbytek moderních systémů zdravotní péče na světě zavedl ICD-10 již před mnoha lety. Kódy CPT se nadále používají ve spojení s kódy ICD-10 (oba se objevují na zdravotních tvrzeních), protože CPT kódy jsou pro fakturaci, zatímco kódy ICD-10 slouží k dokumentaci diagnóz.

Kódování chyb

Použití tří kódovacích systémů může být obtížné pro praktického lékaře a zaneprázdněný personál nemocnice a je snadné pochopit, proč se vyskytnou chyby kódování. Vzhledem k tomu, že váš zdravotní plán používá kódy k rozhodování o tom, kolik platit lékaři a jiným poskytovatelům zdravotní péče, mohou vám chyby stát peníze.

Špatný kód vás může označit za zdravotní stav, který nemáte ( stále existují obavy, že již existující podmínky by se mohly stát opět překážkou při získávání zdravotního pojištění v rámci úsilí o reformu zdravotní péče GOP), způsobit přeplatku u svého lékaře a potenciálně zvýšit své výdaje na prázdniny nebo váš zdravotní plán může popřít vaše nároky a neplatíte nic. Je možné, že váš lékař, pohotovost nebo nemocnice budou muset zjistit chybu, kterou jste dostali, a to buď při nesprávné diagnostice nebo špatných postupech. Dokonce i jednoduché typografické chyby mohou mít významné důsledky.

Například: Doug M. spadl při joggingu. Kvůli bolesti v kotníku šel do své místní pohotovosti. Poté, co měl rentgenový kotník, diagnostikoval ER lékaře vyvrtaný kotník a poslal Douga domů na odpočinek. O několik týdnů později dostal Doug z nemocnice účet za více než 500 dolarů za rentgenové rentgen. Když přišel jeho EOB, všiml si, že jeho zdravotní plán popřel RTG tvrzení.

Doug zavolal svůj zdravotní plán. Trvalo to chvíli, než si opravil chybu, kterou fakturář provedl na pohotovosti. Ona náhodně vložila nesprávné číslo do diagnostického kódu Douga, měnící S93.4 (vyvrtnutý kotník) na S53.4 (vykloubené lokty). Dougův zdravotní plán popřel tvrzení, protože rentgenové vyšetření kotníku není test, který se provádí, když někdo má poranění loktem.

Existuje několik kroků v procesu vyplňování a podání žádosti o lékařskou pomoc. Po cestě mohou lidé a počítače zapojené do procesu chybět. Pokud vaše žádost byla zamítnuta, nestyďte se za to, že zavoláte do kanceláře svého lékaře i na svůj zdravotní plán.

> Zdroje:

> Americká lékařská asociace. Hledání zdrojů kódování.

> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 Věcí, které potřebujete vědět teď o ICD-10. Červenec 2013.

> Centra pro služby Medicare a Medicaid. Čtvrtletní aktualizace HCPCS.

> ICD10data.com. Webová bezplatná reference ICD-10-CM / PCS pro lékařské kódování.