Pokyny navrhující sledování CD4 mohou být volitelné
Se zvýšenou účinností moderní antiretrovirové terapie (ART) by se již nemělo klást důraz na použití počtu CD4 jako míry úspěšnosti ART. Podle pokynů vydávaných americkým ministerstvem zdravotnictví a služeb pro lidské zdraví (DHHS) 1. května 2014 by mělo být pro stanovení této skutečnosti použito virové zatížení.
Zatímco se to může zdát jemnou změnou některých, uznává dvě důležité skutečnosti:
- To, že imunologická odpověď pacienta na ART (měřená počtem CD4) může být vysoce proměnná i ve vztahu k trvalé supresi viru.
- To, že monitorování CD4 významně neprispievá k tomu, jak se ART řídí u pacientů léčených.
Před záštitou antiretrovirálů nové generace nebylo neobvyklé, že někteří lékaři změní ART pouze na základě neschopnosti pacienta dosáhnout imunitní rekonstituce. To často vedlo k předčasnému přerušení léčby, a to často i přes trvalou virologickou kontrolu (měřenou virální zátěží) a často roky dříve, než byly požadovány takové změny.
Při vydávání aktualizovaných směrnic dospěl DHHS k závěru, že "špatná odezva CD4 u pacienta s potlačením viru je zřídka indikací pro úpravu (antiretrovirového) režimu". Dále uznává, že schopnost obnovit imunitní odpověď pacienta je často potlačena faktory, které přesahují dosah léků - včetně nízkého počtu CD4 na začátku léčby, staršího věku nebo anamnézy onemocnění souvisejících s HIV.
U pacientů s těmito typy otázek může změna ART na základě počtu CD4 pravděpodobně více poškodit než dobro, což zvyšuje riziko rezistence léku tím, že změní režimy buď příliš brzy nebo příliš často.
Frekvence sledování počtu CD4
Podle DHHS by měl být počet pacientů CD4 použit pro jeden ze tří primárních cílů:
- Pomozte určit, kdy zahájit ART u osoby infikované HIV
- Chcete-li řídit, kdy začít nebo zastavovat profylaktickou léčbu, abyste lépe zabránili rozvoji oportunních infekcí (OI)
- Pro posouzení, zda je pacientova imunologická odpověď na ART dostatečná (definovaná jako zvýšení počtu CD4 o 50-150 buněk během prvního roku léčby, s podobným zvýšením každý rok až do dosažení rovnovážného stavu)
U nově diagnostikovaných pacientů, kteří dosud nebyli na ART, mělo by být provedeno vyšetření CD4 v době vstupu do péče a poté každé 3-6 měsíců po.
U pacientů, u kterých je indikováno ART, by mělo být vyšetření CD4 opakováno tři měsíce po zahájení léčby a poté každé 3-6 měsíců.
Konečně, u pacientů, kteří byli na ART nejméně po dobu dvou let a kteří trpěli nedetekovatelnou virovou zátěží, se doporučuje, aby
- Monitorování CD4 se provádí každých 12 měsíců u pacientů s počtem CD4 mezi 300 a 500 buňkami / ml;
- Monitorování CD4 by mělo být považováno za volitelné u pacientů s počtem CD4 nad 500 buněk / ml.
Naopak, monitorování CD4 by mělo pokračovat u pacientů s virologickým odrazem; onemocnění související s HIV; nebo jakýkoli jiný stav nebo terapii, která by mohla potenciálně snížit počet osob CD4.
Monitorování jiných podskupin lymfocytů (např. CD8, CD19) již není doporučeno, protože testy jsou nákladné a nenabízejí skutečnou klinickou hodnotu.
Frekvence sledování virové zátěže
U pacientů nově diagnostikovaných s HIV se v době nástupu do péče má provést testování virové zátěže. Pokud se má za to, že ART může být odloženo, opakované testování může být v některých případech považováno za nepovinné.
U pacientů, u kterých je indikováno ART, by mělo být před zahájením léčby provedeno testování virové zátěže (aby byla stanovena výchozí hodnota pro změření odpovědi na léčbu). Následně by mělo být opakováno po 2 až 4 týdnech po zahájení léčby ART a poté každé 4 až 8 týdnů, dokud není virové zátěž úplně potlačena.
U pacientů, u nichž nedošlo k detekovatelné virové zátěži, by mělo být vyšetření opakováno každé 3 až 4 měsíce. Pokud potlačení viru trvá nejméně po dobu dvou let, testování může být prodlouženo na každých šest měsíců.
Zdroje:
Ministerstvo zdravotnictví a humanitních služeb USA (DHHS). " Pokyny pro použití antiretrovirových přípravků u dospělých a dospívajících infikovaných HIV-1." Bethesda, Maryland.