Uprostřed rozhovorů o oživení AHCA, nestability se stávají na pojistných trzích
Když Donald Trump vyhrál prezidentské volby v listopadu 2016, budoucnost zákona o cenově dostupné péči (aka Obamacare) byl náhle velmi nejistý .
ACA čelila předešlým překážkám, včetně případu Nejvyššího soudu v roce 2012, který zjistil, že individuální mandát zákona je ústavní (nikoliv však požadavek, aby státy rozšiřovaly Medicaid, aby si udržely stávající financování z Medicaidu ) a případ Nejvyššího soudu v roce 2015 , prémiové dotace byly v každém státě stanoveny jako zákonné.
A samozřejmě existuje zákon o legálním útoku na zákon od doby, kdy byla přijata. Žádná z těchto právních předpisů však nikdy neměla pravou šanci, díky voknímu peru, které tehdy prezident Obama využil.
Věci vypadaly velmi odlišné od 9. listopadu 2016. S republikánskou většinou v obou komorách Kongresu a republikánským v Bílém domě, který bojoval na platformě zrušení ACA přímo z bran, se zdálo, že je málo zastavení aby GOP splnil sedm let slibů o zrušení ACA.
Avšak ACA se stala pevnou součástí struktury našeho systému zdravotního pojištění a počet osob se zdravotním pojištěním se v důsledku ACA zvýšil zhruba o 20 milionů (většinou prostřednictvím expanze Medicaid a pokrytí jednotlivými trhy, i když některé jsou mladé dospělí, kteří získali krytí v rámci plánů zdravotní péče svých rodičů). Zrušení a / nebo nahrazení ACA se ukázalo jako náročnější než se poprvé objevilo.
Co se stalo tak daleko?
V lednu předtím, než Trump vstoupil do úřadu, kongres přijal rozsudek S.Con.Res.3, usnesení o rozpočtu, které dostalo míč do procesu zrušení výdajů souvisejících aspektů ACA. Usnesení adresovalo kongresovým výborům návrh smířeného zákona, který by byl použit k zrušení nebo změně části ACA, které mají přímý dopad na federální rozpočet (usnesení o usmíření jsou důvěrné, takže potřebují pouze prostou většinu, , nicméně ustanovení, která mají přímý dopad na rozpočet).
Několik právních předpisů týkajících se nesouhlasu se týkalo ACA bylo zavedeno počátkem roku 2017 , ale žádný z nich neprošel k hlasování. Srovnávací účet, který vyplynul z rozvrhu rozpočtu v lednu - americký zákon o zdravotní péči (AHCA) - byl zaveden počátkem března.
Ale po 18 dnech slepých vyjednávání a změn na poslední chvíli si Trump a domácí předseda Paul Ryan (R, Wisconsin) stáhli účet za minuty před plánovaným Houseovým hlasováním 24. března. Krátce poté Ryan dal krátkou tiskovou konferenci, během níž řekl, že ACA je tady, aby zůstala v dohledné budoucnosti, a že republikáni se chystá přesunout k dalším bodům svého programu.
Ten pocit byl krátkodobý. Brzy následující týden Ryan poznamenal, že AHCA se vrátil zpět na stůl. Sněmovna volného sněmu, konzervativní skupina republikánských představitelů spolu s dalšími zákonodárci na konzervativním konci spektra, silně bojovala proti myšlence zrušení ACA a nechtěla se tak rychle vzdát.
Proč se poprvé objevil AHCA?
Republikáni mají většinu v Parlamentu, ale jestliže více než 22 republikánů přerušilo své sídlo, opatření by neprošlo.
Během březnového konfliktu nad AHCA bylo nejméně 33 republikánů, kteří tuto legislativu nepodporovali (demokraté byli všeobecně proti tomu).
Ale těch 33 republikánů nebylo sjednoceno v jejich názorech; oni měli velmi odlišné důvody pro odpor proti AHCA. Na konzervativním konci spektra se členové Klubu svobody domnívali, že legislativa nedosáhla natolik, že by zrušila ACA, kterou by chtěli plně odstranit (zákon o usmíření by nebyl schopen zcela zrušit ACA, ale senátorský svaz pro svobodu členové chtěli návrh zákona nejméně stejně robustní jako HR3762, který byl vetován prezidentem Obamou v roce 2016).
A na mírnějším konci spektra se zákonodárci obávali projekce CBO, že nepojízdná populace by v příštím desetiletí vzrostla o 24 milionů lidí v rámci AHCA a změny AHCA v rozšíření Medicaid a federální financování společnosti Medicaid.
Co se děje s druhým kolem?
Počátkem dubna se zdálo, že Republikáni z domu, se silnou účastí viceprezidenta Mika Pencea a tajemníka HHS Tom Price, byli na pokraji uvolnění jejich upravených právních předpisů, ale stále se jednalo o vyjednávání o změnách, které by byly zahrnuty.
Problém vyplýval ze skutečnosti, že republikánský nesouhlas v prvním turnaji pocházel od umírněných i od lidí na krajním konci politického spektra. Změny představené uklidňujícími členy sdružení pro svobodu jistě odcizují průměrné republikány a naopak.
Zpočátku Pence a republikánští lídři nabízejí návrh na zařazení systému zproštění povinnosti, který by státy mohly využít k úpravě základních požadavků ACA na zdravotní potřeby a zákazu ACA založit pojistné na zdravotní pojištění na zdravotní historii žadatelů. Členové Klubu svobody chtějí, aby státy mohly definovat své vlastní základní přínosy pro zdraví, aby se snížil rozsah toho, co musí být kryto zdravotním pojištěním. Oni také chtějí odstranit současnou praxi zdravých a nemocných enrollees platit stejné prémie.
Podle ACA se prémie mohou lišit podle věku (u poměru 3: 1 u starších žáků versus mladších žáků), u tabáku (až do poměru 1,5: 1) a poštovního směrovacího čísla. Ale anamnéza žadatele není součástí rovnice.
Před rokem 2014 by zdravotní pojišťovny ve většině států mohly posoudit lékařskou historii žadatelů a tyto informace použít k určení pojistného. Rovněž by mohly žádosti zamítnout, pokud by stávající podmínky byly dost vážné. Modifikace navrhované pro AHCA by neumožnily pojistitelům odmítnout žadatele na základě anamnézy, ale kritici poznamenali, že pokud by pojistné by mohlo být drasticky zvýšeno pro žadatele o nemocné, v podstatě by vyčerpalo ochranu ACA pro osoby se stávajícími podmínkami. To platí zejména v případě, že by stát měl také změnit základní požadavky ACA na zdravotní přínos, jelikož žadatel by mohl zjistit, že jeho předem existující podmínky jsou technicky "pokryty", ale plán neposkytuje výhody v potřebné oblasti péče.
Chcete-li uklidnit umírněné republikány, byl také vznesen alternativní návrh. To by umožnilo státům získat výjimky, které by upravily základní zdravotní přínosy a poměr mezi prémií a věkovou hranicí ACA (takže starší žadatelé by byli účtováni až pětkrát více než mladší žadatelé namísto tříkrát), ale neumožňovalo by, aby se prémie zakládaly na anamnézy žadatelů.
Do 5. dubna způsobila nesoulad mezi oběma návrhy rozhovory, a to alespoň dočasně. Členové Klubu pro svobodu v domově nechtějí pokračovat bez záruky, že státy budou moci pojistitelům umožnit návrat k používání zdravotního pojištění za účelem stanovení pojistného, protože se domnívají, že to je klíčem ke snížení pojistného pro většinu obyvatelstva (tj. ti, kteří nemají již existující podmínky).
A na druhém konci spektra mírní republikáni věří, že návrat k pojistnému na základě anamnézy by v podstatě odstranil ochranu ACA pro osoby se stávajícími podmínkami, což je jedna z nejpopulárnějších ustanovení zákona.
Zákonodárci navrhli využívat peníze, které byly přiděleny státům AHCA, aby státy stabilizovaly své trhy s pojišťovnami, a namísto toho, aby je přivedly k rekreaci vysoce rizikových skupin . Tyto vysoce rizikové skupiny by se měly vztahovat na lidi s již existujícími podmínkami, kteří jsou oceněni ze soukromého trhu, pokud pojistné závisí na zdravotním stavu enrolleů. 35 států mělo před ACA vysoce rizikové skupiny a byly obvykle nedostatečně financovány. Návrat k rizikovým skupinám jako řešení je kontroverzní a vyžaduje mnohem větší finanční prostředky než ty, které byly v minulosti přijaty.
Kam máme odsud namířeno?
Přestože Trump a Pence naznačili, že dohoda se blíží brzy, zdá se, že jednání se už zdaleka nekončí a nebyly zveřejněny žádné změny veřejnosti v textu AHCA. Jednání by mohla pokračovat až po jarních prázdninách, ale možná že tam prostě není dost středu pro oba konce republikánské delegace, aby se dohodli na cestě vpřed.
Pokud nebude legislativa přijata k zrušení nebo změně ACA, zůstane zákonem země. Jeho budoucnost je však velmi závislá na činnostech, které může vláda Trumpa podniknout.
Pojistitelé si již několik měsíců berou na vědomí, že potřebují přijmout některá opatření k stabilizaci trhu, která by pokračovala v nabídce pokrytí v roce 2018. Dvě pojistitelé Humana a Iowa Wellmark již oznámily, že se nebudou účastnit ACA- který bude v příštím roce splňovat požadavky, a jiní by mohli následovat, pokud budou mít pocit, že existuje příliš mnoho nejistoty ohledně toho, co se děje dál.
House v. Cena: Dotace na sdílení nákladů
Dotace ACA na sdílení nákladů jsou v současné době předmětem soudního procesu (House v. Price, dříve House v. Burwell) podané House republikány v roce 2014. Zákonodárci (což ironicky zahrnoval Tom Price, který zastupoval Gruzii 6. obvod v Domě před k tomu, aby byl jmenován Trumpem vedoucím HHS, kde je nyní žalovaným v daném případě) tvrdí, že dotace na sdílení nákladů jsou nelegálně financovány, jelikož peníze nebyly přiděleny legislativou. Jejich oblek měl zásluhy a soudce okresního soudu rozhodl v jejich prospěch v květnu 2016.
Obamova administrativa se odvolala, která mezitím udržovala dotace na sdílení nákladů plynoucí pojišťovnám. Poté, co Trump zvítězil ve volbách, House Republicans požádali, aby byl případ zastaven, zatímco vyřešili budoucnost ACA. Zpráva o stavu je splatná u soudu dne 22. května.
Pokud by republikáni z domu odpustili případ, nebo pokud se Kongres rozhodne přenést právní předpisy na vhodné financování dotací na sdílení nákladů, problém House v. Price by zmizel. Na druhou stranu, kdyby vláda Trump spadla na výzvu, kterou spustila Obamova administrativa, na individuálním trhu by došlo k rozsáhlému kolapsu (pojišťovny mají v smlouvách s HealthCare.gov smlouvu o únikovém poklopu, která jim umožňuje ukončit výměnu v případě, že náklady dotace na sdílení jsou vyloučeny).
Úsilí o stabilizaci trhu
V únoru 2017 navrhla HHS řadu změn pravidel zaměřených na stabilizaci jednotlivých trhů. Současně však Trumpův první výkonný příkaz, který směřuje federální agentury k tomu, aby byli slibné při prosazování ACA, má opačný účinek.
Jako příklad, IRS plánoval být přísnější, pokud jde o to, jak zpracovávají daňové přiznání za rok 2016, pokud jde o individuální mandát ACA. Ale podle výkonného řádu se k tomu obrátili a zpracovávají se vrací stejně jako v minulých letech . Cokoli, co slouží k oslabení individuálního mandátu, nakonec oslabí stabilitu pojistných trhů, jelikož v oblasti krytí se zapisuje méně zdravých lidí.
Co bude dál?
V tomto okamžiku je budoucnost ACA a 2018 individuálního trhu zdravotního pojištění velmi ve vzduchu. Republikáni zákonodárci a Bílý dům pracují na oživení AHCA, ale není jasné, zda to budou moci udělat. I když ACA zůstává nedotčena, úspěšné trhy s pojišťovnami vyžadují stabilní pravidla, přiměřené financování a vyrovnaný rizikový fond. Zatím nevíme, jak se to všechno probudí během příštích několika měsíců.
> Zdroje:
> Congress.gov, HR1628 - Americký zákon o zdravotní péči z roku 2017. 115. kongres (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. kongres (2017-2018)
> Kongresové rozpočtové odhady nákladů úřadu, americký zákon o zdravotní péči , 13. března 2017. (plus změněné projekce 23. března 2017)
> Ministerstvo zdravotnictví a služeb pro lidi, zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči, stabilizace trhu , oznámení o navržených pravidlech. Únor 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Městský institut, který získal zdravotní pojištění v rámci ACA a kde bydlí ? Prosinec 2016.