Podíl pacientů na nákladech by se zvýšil pod BCRA
Verze návrhu zákona o zdravotní reformě Senátu, který byl zaveden 20. července, by měl za následek výrazně vyšší odpočty. Ve skutečnosti rozpočtový úřad Kongresu (CBO) odhaduje , že průměrná jednotlivá odpočitatelnost za standardní plán srovnávacího plánu by byla v roce 2026 13 000 dolarů. Zejména je to vyšší, než je jejich projekce maximální výše kapsy, která bude povolena v daném roce pokud se nezmění vzorec pro překrytí výdajů mimo kapsu.
Je zřejmé, že to je otázka, která by potřebovala další legislativní práci.
V průběhu roku 2017 jedna z nejvýznamnějších otázek pro republikánské Kongresy zrušila a nahradila ACA (Obamacare). Parlament schválil americký zákon o zdravotní péči (AHCA) na začátku května a poslal ho do Senátu. GOP senátoři svolali stranickou pracovní skupinu, aby vypracovali vlastní verzi návrhu zákona nazvanou Better Care Reconciliation Act (BCRA) a představili ji koncem června. Republikáni Senátu vydali aktualizovanou verzi legislativy o několik dní později, zahrnující požadavky na nepřetržité pokrytí, které nebyly zahrnuty do jejich dřívější verze (vidíte zde i obě verze verzí Senátu).
Nové verze BCRA byly představeny 13. července ( souhrnný přehled jednotlivých sekcí) a 20. července ( souhrnný přehled jednotlivých sekcí). Během celého procesu neměl Senátu žádné slyšení ve výboru nebo bipartizující diskusi o navrhované legislativě .
V dubnu 27 se v senatu dospělo k hlasování, když v návrhu zákona byl nahrazen jazyk. Chystalo se to s velkou rezervou, 43-57. Senát rovněž odmítl "hubené" zrušení (zákon o svobodě v oblasti péče o zdraví), který měl být prostředkem, jak se dostat do konferenčního výboru s vedením House GOP.
Návrh zákona může být stále přidán zpět do kalendáře Senátu, pokud a kdy vůdci GOP mají hlasovací právo pro předání senátové verze zákona. I když ještě nevíme, jaká dohoda - pokud nějaká - bude konečně dosažena republikány v senátu, verze 20. července BCRA nám dává představu o tom, kde Senátové republikáni chtějí jít s reformou zdravotní péče.
BCRA, kterou senát zvažoval 27. července, byl podobný dřívějším verzím návrhu zákona, ale zahrnoval také Amendment Cruz a Portman Amendment. Ani jeden z nich nebyl zaznamenán CBO, takže nemáme žádné čísla, pokud jde o jejich dopad. Novela Cruz by nechala pojistitelům prodávat skromné plány, které nejsou ACA, pokud prodávají alespoň jeden zlatý plán , jeden stříbrný plán a jeden "benchmarkový" plán podle pravidel BCRA, který by měl pojistně-matematickou hodnotu 58 procent. Portmanova změna by přidělila státům 100 miliard dolarů, které by měly být použity ke snížení výdajů za nízké příjmy a poskytly státy dodatečnou flexibilitu při využívání finančních prostředků Medicaid, aby snížily výdajové náklady pro osoby s nízkými příjmy, od společnosti Medicaid k soukromému pokrytí v rámci BCRA.
BCRA (bez pozměňovacích návrhů Portmana a Cruze) byla oceněna CBO a analyzována četnými odborníky v oblasti zdravotní politiky, takže máme dobrou představu o tom, jaký bude mít dopad. Změna portmanu by pravděpodobně vedla k nižšímu out-of- Náklady na kapesní počáteční náklady, ale je důležité si uvědomit, že peníze by byly poskytnuty pouze po dobu sedmi let; v právních předpisech neexistoval žádný mechanismus financování.
Dodatek k Cruz by pravděpodobně vyústil ve vyšší náklady, které by vynaložily osoby, které kupují nekompromisní plány, které by vznikly v rámci změny. Níže uvedená analýza je založena na hodnocení CBO BCRA. Vzhledem k tomu, že CBO nevznala žádné změny do dodatků k Cruzovi a Portmanovi, jejich dopad není zahrnut v následující diskusi o výdajích mimo kapesní.
Přestože se BCRA změní v mnoha aspektech soukromého pojištění a Medicaidu, pojďme nyní uvažovat o tom, jak by to mělo vliv na náklady z kapsy (s přihlédnutím k tomu, že i když tato konkrétní verze zákona nebyla schválena v Senátu, by mohl být vrácen zpět do senátu).
Jak by dopad senátních účtů vykázal mimo kapesní náklady?
Pojem "mimo kapsu" popisuje všechny náklady, které lidé musí zaplatit, když potřebují lékařskou péči, poté, co jejich pojišťovna zaplatila část své částky. Nezahrnuje však náklady na pojistné , které je třeba platit každý měsíc bez ohledu na to, zda používáte jakoukoli lékařskou péči.
Povídka je, že BCRA by vedla k vyšším nákladům. Podívejme se na to, proč se to stane.
Podle plánu ACA musí všechny plány jednotlivých a malých skupin pokrýt řadu služeb, které se považují za podstatné přínosy pro zdraví , a všechny plány (včetně velkých skupinových plánů) musí pokrývat nejméně 60% průměrných nákladů na zdravotní péči (to platí pro standardní počet obyvatel, procentní podíl nákladů na danou osobu závisí na výši zdravotní péče, kterou osoba potřebuje v průběhu roku). Průměrné procento nákladů, které plán pokrývá, se nazývá pojistně-matematická hodnota (všimněte si, že na jednotlivých trzích mohou pojišťovny prodávat katastrofální plány - které mají pojistně-matematickou hodnotu nižší než 60% - pro omezenou populaci. plány).
Plán, který má pojistně-matematickou hodnotu 60 procent, je označen jako bronzový plán v případě individuálního a malého skupinového zdravotního pojištění a splňuje požadavek na poskytnutí "minimální hodnoty" v případě pokrytí velkými skupinami. Vzhledem k tomu, že pojišťovnám je obtížné, aby získaly plán, který by přesně odpovídal pojistně-matematické hodnotě, mohou pojistitelé používat rozsah -2 / + 2 de minimus, takže pojistně-matematická hodnota bronzového plánu se může pohybovat od 58 do 62 procent. To bylo plánováno rozšířit na -2 / + 5 v roce 2018, ale předpisy dokončené v dubnu 2017 vyzývají k dalšímu rozšíření bronzového plánu de minimus rozsahu na -4 / + 5. Podle současných pravidel budou bronzové plány v roce 2018 umožněny pokrýt v průměru 56 až 65 procent lékařských nákladů.
Ale s výjimkou výše zmíněných katastrofických plánů, bronzové plány představují absolutní minimum, pokud jde o to, co mohou pojistitelé nabídnout. Plán benchmarku, který má tendenci být mnohem populárnější u enrollees, je stříbrný plán, který má pojistně-matematickou hodnotu asi 70 procent. Daňové dotace ACA jsou vázány na náklady na stříbrný plán a ACA dotace na sdílení nákladů jsou k dispozici pouze tehdy, pokud si enrollees vybrali stříbrné plány.
Vzhledem k tomu, že to všechno máme v úvahu, se nyní podívejme na ustanovení BCRA. Obecně platí, že existuje několik aspektů zákona, které by mohly zvýšit náklady z kapes:
- Státy by mohly uvolnit pravidla, pokud jde o výhody, které je třeba pokrýt na trzích s jednotlivými a malými skupinami, a jaké služby podléhají nadměrným výdajům ACA a zákazu maximálních dávek po celý život a na všech trzích , včetně velkých skupinových plánů.
- Do roku 2026 by "měřítko" plány znamenaly průměrné odpočty od cca 5 000 dolarů až po průměrné odpočty 13 000 dolarů . (všimněte si, že pokud ACA zůstane na místě, předpokládané průměrné částky v hodnotě 5 000 USD se budou vztahovat na osoby, které nemají nárok na dotace na sdílení nákladů ; pro osobu s příjmem přibližně 26 500 dolarů v roce 2026 projekty CBO, být jen asi 800 dolarů, pokud se zapíše do benchmarkového plánu, protože dotace ACA na sdílení nákladů dělají mimo kapesní náklady mnohem dostupnější pro osoby s nižším příjmem).
- Subvence na sdílení nákladů by byla BCRA vyloučena, což by vedlo k mnohem vyšším výdajům pro osoby s nižšími příjmy (jak je uvedeno výše, dotace ACA pro sdílení nákladů sníží průměrné odpočitatelné ukazatele od 5000 dolarů na 800 dolarů pro osobu, která vydělává 175 procent úrovně chudoby v roce 2026 ... ale pouze v případě, že ACA a dotace na sdílení nákladů zůstávají na místě).
Ačkoli CBO předpokládá, že plán s pojistně-matematickou hodnotou 58 procent by měl odčitatelnou částku 13 000 dolarů do roku 2026, také předpokládají, že maximální přípustné výdaje (pro základní přínosy pro zdraví v síti) budou činit 10 900 dolarů současný vzorec, který slouží k určení toho, kolik maximálně přípustných výpadů kapsy roste každý rok . Tento vzorec se v BCRA nezměnil, ale je to zřejmě nesoulad, který by musel být řešen v případě, že by BCRA měla být implementována. V podstatě zákon požaduje srovnávací plány, které budou mít tak slabé výhody, že by nebyly dokonce povoleny prodávat.
Vylučování základních přínosů pro zdraví = vyšší náklady pro pacienty
BCRA by umožnila státům, aby prostřednictvím stávajícího postupu pro zrušení 1332 - ale s mnohem menšími omezeními a ochrannými kryty než ACA - změnili definici základních přínosů pro zdraví. Stát by se například mohl rozhodnout, že pokrytí mateřství již není podstatným přínosem pro zdraví a pojišťovny by ji již nemusely pokrývat na nových zdravotních plánech (v tomto konkrétním případě by plány malých skupin s 15 nebo více zaměstnanci stále obsahovaly krytí v mateřství, kvůli právním předpisům, které již po desetiletí existují).
Pokud mohou být plány povoleny prodávat bez některých současných mandátních výhod, lidé, kteří tyto služby potřebují, by evidentně čelili mnohem vyšším výdajům, protože by už neměli zdravotní pojištění pro tyto konkrétní služby. Věci, jako jsou léky na předpis, léčba duševního zdraví / zneužívání návykových látek a péče o dítě v mateřství, jsou všechny věci, které nemusí být pokryty ve státech, které se rozhodnou předefinovat základní výhody pro zdraví v rámci BCRA.
Je také důležité si uvědomit, že zákaz ACA týkající se životních a ročních hranic přínosů spolu s limitem zákonů na výdajové náklady se vztahují pouze na základní přínosy pro zdraví - to platí pro plány pro jednotlivé a malé skupiny, velké plány zaměstnavatelů. Pokud by tedy stát snížil počet služeb, které spadají do základních přínosů pro zdraví, pojišťovny by mohly stále nabízet nějaké pokrytí těchto služeb, ale nebylo by od nich vyžadováno, aby na ně zaplatily výdaje, které jim byly vynaloženy, a budou mít možnost stanovit celoživotní a roční dávky pro služby, které již nejsou považovány za podstatné přínosy pro zdraví.
BCRA dotace by byly propojeny s bronzovými plány namísto stříbra
BCRA bude i nadále poskytovat prémie na dotace, které by byly volně modelovány na dotace ACA, ale ne tak robustní. Mohli by se rozšířit pouze na osoby, které získají 350% úrovně chudoby, namísto 400% ACA (pro srovnání, horní hranice příjmů pro nárok na dotaci pro čtyřčlennou rodinu založenou na 2017 úrovních chudoby by byla 86.100 dolarů, místo 98.400 dolarů) . Rovněž by vyžadovaly, aby starší lidé (v některých případech dokonce mladší 40 let) s příjmem nad 250% úrovně chudoby zaplatili větší část svých příjmů za srovnávací plán.
Ale možná nejdůležitější je, že dotace na prémie BCRA budou spojeny s plánem s 58% pojistně-matematickou hodnotou (namísto současných stříbrných plánů, které mají pojistně-matematickou hodnotu 68 až 72 procent).
Počínaje rokem 2020 by tedy "standardní" plán měl mít pojistně-matematickou hodnotu rovnající se současným bronzovým plánům v dolní části žebříku. Ve své analýze BCRA CBO konstatuje, že v rámci současných stříbrných plánů je průměrná odečitatelná částka kolem 3.600 dolarů, zatímco průměrný bronzový plán má odpočitatelnou částku kolem 6.000 dolarů. Odpočitatelné položky a celkové náklady z kapes stoupají s lékařskou inflací. Ve své analýze BCRA z 20. července projekt CBO předpokládá, že průměrné odpočitatelné položky pro srovnávací plány podle BCRA budou 13 000 dolarů. A opět, spíše než být nejnižším stupněm na žebříku, budou to srovnávací plány.
V současné době jsou stříbrné plány nejoblíbenější kategorií pokrytí. V roce 2017 z 9,65 milionu lidí, kteří se zapsali do zdravotních plánů prostřednictvím HealthCare.gov, 7,1 milionu vybraných stříbrných plánů. Pokud si tito jedinci budou chtít zachovat svou současnou úroveň krytí v rámci BCRA, budou muset zaplatit větší část pojistného, protože dotace na prémie budou zaměřeny na udržení mnohem méně robustního pokrytí na cenově dostupné procento příjmů zapsaných do zaměstnání.
Pokud se místo toho rozhodnou koupit plány s prémií, které jsou cenově dostupné z dotací BCRA, skončí s výrazně vyššími výdaji v případě, že potřebují jejich pokrytí.
Odstranění subvencí s rozdělením nákladů = dramaticky vyšší výdaje mimo kapesní
Dotace ACA na sdílení nákladů jsou k dispozici pouze tehdy, když enrollees zvolí stříbrné plány a mají příjem domácnosti, který nepřekročí 250% úrovně chudoby. Ale ze 7,1 milionu lidí, kteří vybrali stříbrné plány na HealthCare.gov v roce 2017, více než 5,7 milionu lidí koupilo plány, které zahrnují snížení nákladů. Tyto dotace často snižují průměrné odpočitatelné částky na méně než 1 000 dolarů, což zdravotní péči zpřístupňuje lidem, kteří by si jinak nemohli dovolit - dokonce i se zdravotním pojištěním.
Ale BCRA, podobně jako AHCA, by po roce 2019 odstranila dotace na sdílení nákladů. To znamená, že lidé, kteří jsou v současné době schopni získat plány se slevami ve výši $ 0 nebo 500 dolarů, budou muset čelit odpočitatelnosti ve výši 6 000 nebo 7 000 dolarů. A do roku 2026 CBO navrhuje, aby tyto odpočitatelné položky vzrostly na 13 000 dolarů (opět za předpokladu, že vzorec pro výpočet maximálních povolených limitů je upraven tak, aby umožnil implementaci BCRA).
Přestože dotace na sdílení nákladů jsou k dispozici školákům s příjmem až do výše 250% úrovně chudoby, poskytují nejvíce přínosu lidem s příjmem až do výše 200% úrovně chudoby (to je v současné době asi 24 000 dolarů pro jednoho jedince, ale chudoba úroveň roste každý rok). Tito jedinci by stále měli nárok na prémiovou pomoc v rámci BCRA, ale plány, které by jim byly k dispozici - a které by byly cenově dostupné z dotací na pojistné - by měly odpočitatelné položky, které by v mnoha případech spotřebovaly polovinu svých příjmů. A pro osoby s příjmem pod úrovní chudoby by byly odpočitatelné doslova více než jejich roční příjem.
Výsledek podle prognózy CBO spočívá v tom, že lidé s nízkými příjmy by mnohem pravděpodobněji chodili bez zdravotního pojištění, než aby si zakoupili pokrytí, které by vyžadovalo, aby zaplatili tak velkou část svých příjmů, aby uspokojili odpočitatelnost.
Přechod z Medicaidu na soukromé pojištění = Vyšší z kapsy
BCRA postupně ukončí rozšířené federální financování, které státy v současné době dostanou k pokrytí svých populací expanze Medicaid . Bylo by také převedeno pravidelné federální financování společnosti Medicaid ze stávajícího otevřeného zápasu na alokaci na hlavu, který by byl nakonec indexován indexem spotřebitelských cen (který má tendenci růst mnohem pomaleji než náklady na Medicaid).
Výsledkem by podle projekcí CBO bylo snížení federálních výdajů na Medicaid o 756 miliard dolarů v příštím desetiletí, přičemž výdaje v roce 2026 by měly být o 26 procent nižší, než by byly podle platných zákonů. CBO zveřejnila také rozšířenou analýzu , která odhaduje, že federální financování společnosti Medicaid do roku 2036 bude o 35 procent nižší, než by bylo podle platných právních předpisů.
Výsledkem toho všeho je, že do roku 2026 bude na Medicaidu o 15 milionů méně lidí, než by bylo podle současného zákona, a že v příštím desetiletí bude i nadále růst nerovnost.
Lidé, na které se vztahuje Medicaid, jsou zodpovědní pouze za nominální výdaje mimo kapesní. Mnoho z těchto 15 milionů lidí se jednoduše stane nezajištěným, pokud ztratí přístup k Medicaidu. Ale ti, kteří přecházejí na soukromé zdravotní pojištění (možná s pomocí dotací na pojistné), budou muset čelit ostře vyšším výdajům z kapes. To platí obzvláště vzhledem k tomu, že BCRA zrušila dotace na sdílení nákladů a skutečnost, že srovnávací plány budou mít pojistně-matematickou hodnotu pouze 58 procent. Odpočitatelná částka ve výši 13 000 dolarů jednoduše není realistická pro osobu žijící v chudobě nebo jen mírně nad chudobou.
> Zdroje:
> Centra pro Medicare a Medicaid Services, 2017 Marketplace Otevřená lhůta pro zápis do veřejných souborů.
> Kongresová rozpočtová kancelář. HR1628, zákon o sladění léčebné péče z roku 2017. 26. června 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelář, odhady nákladů. HR1628, americký zákon o zdravotní péči z roku 2017, schválený předsednictvem 4. května 2017 . 24. května 2017.
> Rozpočtový úřad Kongresu, odhad nákladů, > HR 1628, zákon o sladění léčebné péče z roku 2017: změna povahy náhrady [ERN17500], as Publikováno na webových stránkách Výboru pro rozpočet Senátu dne 20. července 2017. 20. července 2017.
> Ministerstvo zdravotnictví a humanitních služeb, zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči; Stabilizace trhu . 13. dubna 2017.
> Federální rejstřík, ministerstvo zdravotnictví a služby pro lidi. Zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči; HHS oznámení o dávkách a platebních parametrech pro rok 2018; Změny speciálních období pro zápis a program zaměřený na spotřebitele a orientovaný plán. 22. prosince 2016.