Hvězdičky, které jsou součástí zákazu celoživotního a ročního příplatku
Jednou z ochran spotřebitelů v zákoně o cenově dostupné péči je zákaz ročních a celoživotních dávek. Maximální dávky po celoživotním životě již nejsou povoleny, dokonce ani na plánech, které jsou součástí programu. Roční mezní hranice - ale nikoliv životnost - mohou platit pro individuální plány, ale nikoliv pro skupinové plány.
To znamená, že spotřebitelé již nemají nebezpečí, že se ocitnou v léčbě rakoviny se zdravotním plánem, který má 300 000 dolarů.
Lidé s chronickými a složitými zdravotními podmínkami už nehrozí, že by jejich plán začali, když jejich celkové zdravotní náklady dosáhly určitého prahu.
Existuje však několik upozornění, které je důležité pochopit.
Základní výhody pro zdraví
Když byla ACA napsána, zákonodárci zjistili, že existuje deset typů péče, které byly považovány za nezbytné. Označili je za podstatné přínosy pro zdraví a všechny plány pro individuální a malé skupiny s účinností od ledna 2014 nebo později musí obsahovat pokrytí pro ně (pediatrické zubní je jedním z hlavních přínosů pro zdraví, ale pravidla pro pediatrické zubní pokrytí jsou odlišná).
Omezení životnosti a roční dávky se vztahuje pouze na základní přínosy pro zdraví. Přestože prakticky veškerá lékařsky nezbytná péče spadá pod základní výhody pro zdraví, neboť některé kategorie jsou poměrně široké (například ambulantní péče je jedním ze základních zdravotních přínosů a lůžková péče je další).
Ale jako příklad, dospělé zubní služby nejsou považovány za základní zdravotní přínos v rámci ACA. Je velmi vzácné najít zdravotní plán, který obsahuje zabudované zubní pokrytí pro dospělé, ale existují. Takové plány však mohou stanovit strop pro roční a celoživotní přínosy pro stomatologické služby pro dospělé, protože to není jeden z hlavních přínosů pro zdraví.
Záležitosti sítě
Zákaz ACA o životních a ročních dávkách se vztahuje jak na péči v síti, tak na péči mimo síť. Zdravotní plány však nejsou zapotřebí k péči mimo síť. Pokud však učiní, nemohou stanovit dolarový limit na roční nebo celoživotní přínosy.
HMO obecně pokrývají pouze péči přijatou od poskytovatelů v síti, s výjimkou případu mimořádné situace, která se vyskytuje mimo oblast služby plánu nebo kde nejbližší nouzové zařízení není součástí sítě HMO. Avšak pro nelékařskou péči přijatou mimo síť HMO bude pacient zpravidla zodpovědný za celý účet.
PPO plány obvykle kryjí péči mimo síť, ale s vyšším odečitatelným a maximálním out-of-kapesní limit pro pacienta. Strop ACA ve výši 6,850 dolarů na výdaje za kapsu v roce 2016 se vztahuje pouze na péči v síti; pacienti, kteří se rozhodnou jít mimo síť nebo neúmyslně využívat poskytovatele mimo sítě, mohou skončit s mnohem vyššími výdajovými náklady. Stále častěji se stává, že PPO plány mají neomezené množství exkluzivní expozice pro ošetření přijaté mimo síť plánu. Pokud však plán zahrnuje péči mimo síť pro základní přínosy pro zdraví, nemůže uložit celoživotní nebo celoživotní přínos.
Všimněte si, že je důležité porozumět rozdílu mezi horní hranicí prospěchu a kapsami mimo kapsu; maximální limit dávky je maximální částka, kterou pojišťovna zaplatí, a to už není povoleno. Kapacita mimo kapsu je nejvíce, kterou by pacient musel v daném roce zaplatit, bez ohledu na to, jak vysoká je její celková náročnost; to je to, co je limitováno na 6 850 dolarů v roce 2016 pro péči v síti o základní výhody pro zdraví (v roce 2017 bude mít strop 7 150 dolarů, všimněte si, že to je maximální povolený počet - plány mohou a mají mnohem nižší mezní hodnoty než je toto).
Mohou stále existovat limity, prostě nemohou být v dolarech
Zákaz ACA týkající se životních a ročních hranic dávky pro základní přínosy pro zdraví se vztahuje na limity, které jsou uvedeny v dolaru.
Takže zdravotní plány už nemají hranici dávky ve výši 3 000 000 dolarů, například roční dávku ve výši 500 000 dolarů.
Zdravotní plány však stále mohou - a udělají - jiné limity na to, jakou péči budou pokrývat. Například plán může uvádět, že bude poskytovat 20 návštěv fyzické terapie za rok nebo 60 dní kvalifikovaného ošetřovatelství za rok. Dokonce i tehdy, jestliže daná péče spadá pod jedno z podstatných označení zdravotních výhod, mohou dopravci omezit pokrytí. Nemohou to udělat s limitem, který je stanoven v dolarů. Takže by nemohli říci, že za rok můžete mít jen fyzickou terapii ve výši 2 000 dolarů, a to navzdory tomu, že mohou říci, že v průběhu roku máte pouze 20 krytých návštěv fyzického terapeuta.
Zdroje:
Federální rejstřík, PPACA - HHS Oznámení o dávkách a platebních parametrech pro rok 2017. Přístup 14.1.2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Institut zdravotní politiky a Americká stomatologická asociace, Možnosti více zubních dávek v roce 2015 Trhy zdravotního pojištění. Přístup 19.1.2016.