Verze Senátu pravděpodobně bude podstatně odlišná
Dne 4. května 2017 přijala Sněmovna zástupců Americký zákon o zdravotní péči (AHCA) a zaslala ji do Senátu. Jakmile opatření přijde, republikáni domu se připojili k prezidentovi Trumpovi, místopředsedovi Penceovi a tajemníkovi HHS Tomu Priceovi na oslavu v Bílém domě. Ale AHCA má stále velmi nejistou budoucnost.
Hlasování v parlamentu proběhlo po několika týdnech koncesí a pozměňovacích návrhů, jejichž cílem bylo získat podporu zástupců republikánů, kteří se v březnu postavili proti AHCA.
Pouze 6 týdnů předtím, než návrh zákona v konečném důsledku prošel v Parlamentu, republikánské vedení ji vytáhlo před plánovaným hlasováním v březnu, kdy bylo zřejmé, že jeho podpora nebyla dostatečná.
Demokraté jsou všeobecně proti legislativě, a ačkoli republikáni mají většinu v Parlamentu, kdyby více než 22 republikánských představitelů postavilo proti návrhu zákona, nezůstal by. V březnu bylo nejméně 33 republikánů proti ACHA. Ale když přišlo hlasování na začátku května, pouze 20 republikánů hlasovalo proti návrhu zákona a prošel jedním hlasem (217-213, potřebovalo 216 k prosazení).
Není jasné, zda Senát přijme opatření na zrušení ACA, a pokud ano, zda se obě komory budou moci dohodnout na kompromisu, který si zachová alespoň některé části AHCA.
Dopad současného zákona
AHCA byla oficiálně představena v Parlamentu 20. března a prošla méně než 7 týdnů později.
Během této doby prošel několika změnami významnými změnami. Jedním z kontroverznějších aspektů hlasování v parlamentu bylo to, že přišel předtím, než nezávislý Kongresový rozpočtový úřad (CBO) měl čas vyhodnotit revidovaný návrh zákona a promítnout jeho dopad.
CBO dosáhla záměru v polovině března a opět několik dní poté, co zákonodárci přidali změnu právního předpisu manažera.
Projekce v obou případech měla za následek, že v roce 2024 by v USA vyplývalo 24 milionů dalších nezajištěných lidí . Zmenený návrh zákona však měl v příštím desetiletí snížit federální deficity o pouhých 150 miliard dolarů, oproti snížení o 337 miliard dolarů předpokládanou pro počáteční verzi AHCA.
Po druhém hodnocení CBO domečtí republikáni přidali do AHCA tři významné změny:
- Pozměňovací návrh k vytvoření "programu neviditelného sdílení rizik", který by poskytl federální fondy ve výši 15 miliard dolarů na pokrytí nákladů na velké pohledávky na individuálním trhu zdravotního pojištění.
- Modifikace MacArthur, která umožňuje státům, aby se vzdali některých ochranářů ACA. Státy by se mohly rozhodnout, že umožní pojistitelům zvýšit poměr pojistného věku nad limit 5: 1 stanovený AHCA, znovu definovat základní zdravotní přínos ACA a používat historii lékařské péče k určení pojistného pro žadatele, kteří zažili pokrytí v předchozím rok.
- Uplatná změna, která byla uvedena den předtím, než předsednictvo hlasovalo za schválení AHCA, mělo za cíl zmírnit obavy republikánů ohledně dopadu pozměňovacího návrhu MacArthura. Změna Uptonu poskytuje federální finanční prostředky ve výši 8 miliard dolarů (od roku 2018 do roku 2023), které mají být použity k vyrovnání některých vyšších pojistných poplatků, které by mohli mít lidé se stávajícími podmínkami ve státech, které se rozhodly umožnit pojistitelům, aby založili pojistné na zdravotní historii, rozdíl v pokrytí.
Novela MacArthura pozbyla nad konzervativním sněmem House Freedom Caucus a Uptonovy dodatky zajistily dostatečnou podporu od umírněných republikánů, které Bill dokázali vykřikovat k vítězství v Domě.
Ale když zákonodárci v Parlamentu schválili návrh zákona, ještě nevěděli, jaký dopad by měl jejich účet na nezajištěnou sazbu nebo na federální výdaje. Hlasovali o návrhu zákona jen pár hodin po zavedení konečného pozměňovacího návrhu a trvalo téměř tři týdny, než dokončili své hodnocení na aktualizovaném účtu.
Aktualizované skóre: 23 milionů méně pojištěných; 119 milionů dolarů snížením deficitu
Dne 24. května zveřejnila CBO aktualizovanou analýzu AHCA, která se týkala tří nových pozměňovacích návrhů.
Dospěli k závěru, že změněná verze AHCA (která před třemi týdny prošla předsedou Parlamentu) by do roku 2026 vyústila v 51 milionů nezajištěných osob, což představuje 28 milionů v rámci ACA. Tento nárůst o 23 milionů nezajištěných osob byl menší než předchozí navýšení o 24 milionů dalších nezajištěných osob, ale je to stále alarmující trajektorie z hlediska nezajištěné sazby.
Aktualizované skóre CBO předpokládá, že federální deficity budou sníženy o 119 miliard dolarů v rámci AHCA (menší úspory než předběžně plánované 337 miliard dolarů a 150 miliard dolarů, které CBO odhadla v březnu).
AHCA v Senátu: Bude to test Byrd?
Republikáni mají většinu v Senátu, ale jejich marže je v té komoře mnohem štíhlejší. V senátu je 52 republikánů, spolu s 46 demokraty a dvěma nezávislými, z nichž obě jsou s demokraty. Vzhledem k tomu, že AHCA je návrh na usmíření, může to projít prostou většinou v Senátu, než aby bylo zapotřebí 60 hlasů.
To ale znamená, že pokud víc než dva republikánští senátoři odmítnou opatření, neprojde (viceprezident Pence může hlasovat v případě, že konečný počet je 50-50). To také znamená, že demokraté nemohou kontrolovat výsledek zákona; každý demokrat v senátu nemůže hlasovat ne, společně s jedním nebo dvěma republikány, a to by ještě prošlo.
Skutečnost, že AHCA je návrh na usmíření, znamená, že má velmi specifická pravidla, která musí dodržovat. Účty smíru se mohou zabývat pouze otázkami, které mají přímý dopad na federální výdaje. Pravidlo Byrd brání Senátu, aby v rámci smírového návrhu zvažovala "cizí záležitosti" (tj. Věci, které nemají přímý dopad na federální výdaje).
Tam byla značná debata o tom, zda MacArthur dodatek by prošel test Byrd pravidlem; může to skončit, když se Senát zbaví, jednoduše proto, že nesplňuje kritérium toho, co může být zahrnuto do vyúčtování. Jinými slovy, poslankyně Senátu Elizabeth MacDonoughová by mohla říci, že jazyk v pozměňovacím návrhu MacArthur by vyžadoval 60 hlasů, než 51; to by muselo být vyňato ze zákona, protože republikáni Senátu nebudou moci získat 60 hlasů, aby zrušili ACA.
Pro využití procesu usmíření bude Senát potřebovat také skóre od CBO o verzi, kterou navrhnou; hlasování bez skóre, jak to učinil dům, není volbou pro návrh zákona o usmíření, protože dopad na federální rozpočet musí být známým množstvím.
Senát píše svůj vlastní návrh zákona. Jak hodně z verze domu zachová?
V tentýž den předal AHCA dům, zpravodajství začalo hlásit, že senát plánuje napsat vlastní účet namísto změny House verze. Brzy poté oznámili senátní republikáni třináctičlennou pracovní skupinu, která vypracovala návrh Senátu, a vyjasnila, že legislativa by byla pravděpodobně zapsána jako soukromá, spíše než procházet veřejnými slyšeními a označováním výborů.
Ale kolik verzí Houseu si ponechá Senát? A bude dům souhlasit s rozdíly, které v konečném důsledku existují mezi sněmovnami a senátem?
V týdnech, kdy byl v domě přidán pozměňovací návrh MacArthur, který získal v této komoře ultrakonzervativní republikány, probíhala intenzivní debata o otázce ochrany lidí se stávajícími podmínkami. To se dokonce stalo místem pro Jimmy Kimmel, který použil příběh srdeční chirurgie svého novorozeného syna, aby ilustroval význam krytí pre-existujících podmínek bez výjimky.
Vzhledem k tomu, že jazyk pozměňovacího návrhu MacArthura nemusí splňovat normu Byrd, oslabení ochrany osob s již existujícími podmínkami nemusí být do senátorské verze legislativy. Senátorka Susan Collinsová (R, Maine) veřejně prohlásila, že nebude podporovat House verzi AHCA nebo jakýkoli jiný účet, který by měl za následek 23 milionů více nezajištěných osob nebo 850% zvýšení pojistného pro starší občany s nízkými příjmy (CBO zpráva o domácí verzi AHCA naznačuje, že u 64letých žadatelů o 26,500 dolarů za rok by se příspěvek po dotaci zvýšil z 1,700 dolarů / rok pod ACA na 16,100 dolarů / rok v rámci AHCA ve státech, které zachovávají ochranu spotřebitele ACA, a 13.600 dolarů ve státech, které se zbavují ochrany spotřebitele ACA, a to buď, je to neudržitelné zvýšení).
Ale v sázce je větší záležitost - jedna, která ve skutečnosti nedostala tolik pozornosti, kolik jí bylo zaručeno, zatímco AHCA byla v Parlamentu. AHCA by v příštím desetiletí snížila federální výdaje Medicaid o 834 miliard dolarů, podle revidované analýzy CBO.
Úspory přicházejí ze dvou různých úhlů: Zkrácení expanze Medicaid ACA (žádná ze 19 států, které nedoporučily rozšířit Medicaid, by se tak mohla rozhodnout a státy s rozšířeným pokrytím by nemohly zapsat nové příjemce na úroveň expanze federálního financování po skončení roku 2019) a převedení celkového federálního financování z programu Medicaid ze současného otevřeného systému shody na blokování grantů nebo přidělení na hlavu. Každá možnost by skončila se státy, které mají v dlouhodobém horizontu méně federálního financování z programu Medicaid.
Problém s Medicaidem pravděpodobně bude v Senátu více překážkou. Existuje několik republikánských senátorů - včetně některých ze států, které rozšířily Medicaid - kteří vyjádřili obavy ohledně snížení AHCA o federální financování společnosti Medicaid a dopad, který by měly na jejich voliče, kteří se spoléhají na Medicaid, včetně jak Medicaid expanze, tak tradiční Medicaid.
Co se stane, když Senát projde svou vlastní verzí?
Protože republikáni Senátu musí zhromažďovat téměř všechny své členy - ztratí víc než dva - aby mohli předat svou verzi AHCA, průchod není v žádném případě jistotou. Ale co se stane příště, pokud účet, který senát připravuje, shromáždí nejméně 51 hlasů (včetně případného hlasování viceprezidenta)?
Vzhledem k tomu, že senát píše o svých vlastních právních předpisech a obavách, že změna MacArthur by možná nebyla v souladu s pravidly Byrd, a protože několik republikánských senátorů vyjádřilo obavy ohledně dopadu návrhu zákona na Medicaid, je to virtuální jistota, že sněmovna a senát účty budou mít značné rozdíly.
Pokud k tomu dojde, vytvoří se konferenční výbor, složený z členů z domu i ze Senátu. Jejich úkolem bude sladit rozdíly mezi těmito dvěma fakturami a vytvořit zprávu o konferenci. Odtud musí Parlament i Senát předat zprávu z konference, o níž se mohou debatovat zákonodárci, ale nemění se .
Pokud Senát a Senát předají zprávu o konferenci, jsou zaslány prezidentovi za podpis. Prezident Trump je pravděpodobné, že podepíše jakýkoli návrh zákona, který mu předkládá, který zruší nebo změní alespoň některé části ACA. Je však nejisté, zda se obě komory Kongresu budou moci dohodnout na opatření, které bude posláno prezidentovi.
Je pravděpodobné, že zákonodárná vláda přiměje většinu z nich, aby zrušila alespoň některé ze slibů kampaně ACA, bude mít za následek, že budou hlasovat za návrh zákona, který plně nepodporují.
Na druhou stranu, sněmovna pro svobodu sněmovny odmítla v březnu podporu AHCA a nesouhlasila s tím, že by hlasovala o návrhu zákona, dokud nebude doplněn pozměňovací návrh MacArthur, což umožní státům uvolnit pravidla týkající se základních přínosů pro zdraví a pokrytí - existující podmínky. Chtěl by sněmovny svobody souhlasit s případnou zprávou o konferenci, která tuto flexibilitu odstraní? Možná, ale nemůžeme s jistotou říci.
Slovo z
Přestože vedoucí představitelé domu a administrativa Trump oslavují průchod AHCA v Parlamentu, legislativa má ještě dlouhou cestu. Pokud senát předá vlastní verzi, pravděpodobně se bude značně lišit od verzí House a není zaručeno, že obě komory budou souhlasit s kompromisy, které budou nezbytné pro smíření obou účtů.
Prozatím zůstává ACA zákonem země. Zdravotní pojištění na jednotlivých trzích je stále zaručeno - vydává se v každém státě, bez ohledu na lékařskou historii ( kvalifikační akce jsou nutné k zápisu mimo otevřené zápisy). Prémie na základě příjmů a nákladů na pokrytí v každé oblasti jsou stále k dispozici na výměně jednotlivých států a expanze společnosti Medicaid se nezměnila v 31 státech a v DC, kde byla rozšířena. Požadavek ACA zachovat pokrytí nebo čelit daňovému trestu je stále ještě v platnosti a bude až do přijetí právních předpisů, které ho zruší.
> Zdroje:
> Congress.gov. HR1628, americký zákon o zdravotní péči z roku 2017. Zavedení 20. března 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelář, americký zákon o zdravotní péči . 13. března 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelář, americký zákon o zdravotní péči , 23. března 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelář, HR1628, americký zákon o zdravotní péči , 24. května 2017.
> Hala M; a Bagley N, učinil smysl pro zdravotní záležitosti "neviditelného sdílení rizik", 12. dubna 2017.
> Sněmovna reprezentantů USA, Výbor pro pravidla, Shrnutí pravidla Byrd.