CBO říká, že 23 milionů lidí by ztratilo pokrytí v rámci AHCA. Kdo jsou oni?
V lednu 2017 schválil Kongres rozpočtové usnesení, v němž pověřilo kongresové výbory, aby připravily návrhy právních předpisů o usmíření, které by zrušily aspekty týkající se výdajů zákona o cenově dostupné péči (ACA, také běžně označované jako Obamacare). Tento proces vyvrcholil dne 6. března, kdy dva parlamentní výbory (způsoby a prostředky a energetika a obchod) odhalily právní předpisy, které se společně nazývají americký zákon o zdravotní péči (AHCA).
Návrh zákona byl formálně představen v Parlamentu dne 20. března.
Po skalním výcviku v legislativním procesu hlasovala AHCA dům dne 4. května hlasováním 217 na 213. Potřeboval 216, aby prošel, a tak to bylo velmi úzké vítězství. Demokraté se sblížili proti návrhu zákona a 20 zástupců republikánů se k nim hlasovalo proti tomuto opatření.
AHCA je kratší, mnohem méně složitá legislativa než ACA, ale je to proto, že se jedná o dohodu o usmíření, která se může týkat pouze věcí, které přímo ovlivňují federální rozpočet. Srovnávací poukázky jsou důvěrné, takže mohou projít senátou prostou většinou, místo aby bylo potřeba 60 hlasů. Jsou však mnohem omezenější než právní předpisy, které jsou předmětem pirátství.
Kaiser Family Foundation má vynikající shrnutí AHCA spolu s nástrojem, který vám umožní porovnat AHCA s ACA as ostatními nedávno zavedenými právními předpisy .
Kongresová rozpočtová kancelář vyhodnotí návrh zákona
13. března vydal Kongresový rozpočtový úřad (CBO) svou první analýzu AHCA, přičemž odhadoval, že přijetím zákona se v příštím desetiletí zvýší počet nezajištěných lidí v USA o 24 milionů.
CBO je nepartisanská kancelář, která má za úkol vyřešit matematiku, která je spolu s právními předpisy.
Republikánští zákonodárci pracovali na zdiskreditování CBO v následujících dnech po zavedení AHCA, avšak bez vstupů CBO neexistuje skutečně žádný způsob, jak legitimně odhadnout číselný dopad návrhu zákona, neboť odhady zákonodárců a jejich zaměstnanců by byly pravděpodobné, předpojatost.
V době, kdy bylo CBO skóre dostupné, AHCA již prošla komisí House Ways and Means Committee a House Energy Commerce Committee; oba výbory schválily zákon bez informací od CBO. Výroční zpráva Výboru pro rozpočtovou komisi o AHCA přišla dva dny po zveřejnění hodnocení CBO, takže otázka, kolik lidí by ztratilo pokrytí, byla součástí diskuse v tomto výboru.
Dne 23. března CBO znovu získala AHCA, aby odrážel pozměňovací návrh, který byl přidán, ale v dubnu a květnu byly přidány tři dodatečné změny (podrobněji jsou popsány níže). Kvůli rychlému posunu k hlasování, dům nečekal, až CBO dosáhne konečného záměru, než o tom bude hlasovat.
Nakonec bylo zveřejněno hodnocení CBO o finální verzi House of the AHCA, které bylo zveřejněno 24. května, téměř tři týdny poté, co dům prošel legislativou. Oba dřívější výsledky předpokládaly, že počet nepoštědných Američanů by v příštím desetiletí vzrostl o 24 milionů lidí.
Po zapracování tří dodatků, které byly přidány v dubnu a květnu, CBO předpokládala, že počet nezajištěných Američanů by v příštím desetiletí vzrostl o 23 milionů lidí.
Takže změny, které byly přidány v dubnu a květnu, změnily celkovou projekci o 1 milion lidí (o 23 milionů méně lidí s pojištěním do roku 2026, na rozdíl od 24 milionů). To je způsobeno projektem, že do roku 2026 bude podle nejnovější verze AHCA (na rozdíl od dřívější verze zákona) zaměstnáno více než 4 miliony lidí, avšak o 3 miliony lidí bude mít individuální pokrytí na trhu.
Projekt CBO předpokládá, že více lidí bude mít podle nejnovější verze AHCA pokrytí sponzorované zaměstnavatelem, a to zejména proto, že očekává, že možnosti pokrytí na jednotlivých trzích budou klesat ve státech, které hledají výjimky z ochrany spotřebitele ACA od společnosti AHCA (MacArthur Amendment) . V důsledku toho se domnívají, že více zaměstnavatelů nabídne svým zaměstnancům skupinové pokrytí, neboť možnosti zaměstnanců na trhu mimo skupinu budou špatně kvalitní (ve státech, které se snaží vzdorovat, například krytí v mateřství nemusí být standardem přínosy na individuálních tržních plánech a projekty CBO, které může mít osoba v mateřství více než $ 1000 / měsíc).
23 miliónů ztráty pokrytí: Kdo a proč?
Konečná analýza CBO AHCA je dlouhá 41 stran a rozkládá se na řadu témat, včetně dopadu zákona na pojistné na zdravotní pojištění, stabilitu trhu a federální rozpočet. Zaměřme se však na projekci, že 23 milionů lidí ztratilo pokrytí v příštím desetiletí. Kdo jsou ti lidé a proč by ztratili pokrytí?
Experti v oblasti zdravotní politiky opakovaně uvedli, že miliony lidí by v rámci AHCA ztratily pokrytí a že pozměňovací návrhy přidané k získání podpory v Parlamentu by nezlepšily celkový dopad zákona. V reakci na to House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) řekl, že samozřejmě, méně lidí bude mít pokrytí, když už není vládní mandát požadovat lidi, aby pokrytí. Pokud by se podle toho, kolik nezajištěných lidí v rámci AHCA stalo, by Ryan vysvětlil, že "záleží na lidech", což naznačuje, že ztráty pokrytí by byly dobrovolné (tj. Lidé by se rozhodli bez pokrytí, jakmile bude individuální mandát odstraněno).
To jistě platí pro některé lidi. V případě, že se pojištění stává nedostupným, dojde-li ke ztrátě krytí v rámci AHCA.
Zde je hrubý rozpis toho, kdo se má stát nezajištěným, a proč:
V roce 2017, 4 miliony lidí kvůli vyloučení individuálního mandátu trest
AHCA by zrušila individuální sankční mandát s retroaktivitou na začátek roku 2016. V důsledku toho CBO předpokládá, že 1 milion lidí (všichni s pokrytím na jednotlivých trzích včetně burz) by v polovině roku snížili své pokrytí v roce 2017, a kdy je právní úprava přijata.
Do roku 2018 je 14 milionů kvůli vyšším pojistným a vyloučení penalizace
Do roku 2018 by nárůst počtu nezajištěných osob (vzhledem k pokračování ACA) narostl na 14 milionů a do roku 2012 by se zvýšil na 19 milionů. CBO konstatuje, že většina těchto osob by se nedostala do pokrytí, protože nebude mít žádný mandát, který by od nich vyžadoval, ale v mnoha případech by jejich "dobrovolný" přechod na nezajištěné byl způsoben zvýšením pojistného.
To by bylo obzvláště pravděpodobné v roce 2020 i v dalších letech, kdy by daňové kredity společnosti AHCA nahradily daňové kredity ACA (daňové kredity AHCA budou pro většinu jednotlivců menší, zejména pro osoby s nízkými příjmy, které jsou nejméně pravděpodobné, z následného zvýšení čisté pojistné).
CBO předpovídá, že ve státech, které požadují výjimky, aby mohly být plány prodány, aniž by pokrývaly všechny základní výhody zdravotní péče ACA a umožnili jednotlivým pojistitelům trhu, aby založili pojistné na zdravotní historii, když žadatelé mají nedostatek pokrytí, prémie by mohly být zcela nedostupné pro lidi s již existujícími podmínkami a rozdíl v pokrytí.
Do roku 2021 21 miliónů lidí: Medicaid Expansion Freeze hraje velkou roli
Počínaje rokem 2021 počet lidí, kteří ztrácejí Medicaid, překonává snížení počtu osob s individuálním pokrytím trhu. Od tohoto okamžiku je snížení počtu lidí s Medicaidem zdaleka největší složkou celkového poklesu počtu zdravotně postižených osob.
To proto, že AHCA zmrazí expanzi Medicaid ACA od roku 2020. Od tohoto okamžiku by rozšířená registrace Medicaidu skončila, což znamená, že bezdětní dospělí s příjmem až do 138 procent úrovně chudoby se již nemohou zapsat do Medicaidu, financovaného většinou federální vláda.
Lidé, kteří jsou v tomto bodě již zapsáni do rozšířené služby Medicaid, zůstanou pokryti, ale pokud se jejich příjem zvýšil nad 138% úrovně chudoby, což by vedlo ke ztrátě způsobilosti pro Medicaid, nemohli by se do Medicaidu znovu zapsat, i když jejich příjmy opět poklesly.
Podle současných pravidel ACA se lidé, kteří mají nárok na Medicaid, mohou kdykoli zaregistrovat a v expanzní populaci Medicaid se vyskytuje značné množství "churn". Například sezonní pracovník, který má v průběhu roku významný výnos, může být v období roku 2007 způsobilý pro Medicaid. Takový druh přechodu od rozšíření Medicaidu na zaměstnavatelem sponzorované nebo individuální pokrytí trhu již nebude povolen v rámci AHCA od roku 2020.
Časem by také narůstalo snížení počtu lidí s pokrytím sponzorovaným zaměstnavatelem, a to kvůli tomu, že lidé se rozhodli nepřihlásit (protože nedošlo k individuálnímu mandátu), a také kvůli tomu, že zaměstnavatelé se rozhodli nepokrývat pokrytí (protože nebylo by šlo o mandát zaměstnavatele). Většina zaměstnavatelů by však pravděpodobně pokračovala v nabídce pokrytí, protože je to dobrý způsob, jak přilákat a udržet vysoce kvalitní pracovní sílu. A květen CBO skóre naznačuje pokles pouze 3 miliony lidí, na něž se vztahují plány sponzorované zaměstnavateli od roku 2026 - na rozdíl od poklesu o 7 milionů, který byl promítnut v jejich předchozí analýze zákona.
Do roku 2025, 23 miliónů, zbývajících na této úrovni do roku 2026
Projekt CBO předpokládá, že do roku 2025 by bylo v USA více než 23 milionů nezajištěných lidí, než kdyby ACA zůstala na místě. To zůstane až v roce 2026, což je koncový bod současné projekce.
Vedle výše popsaných faktorů by AHCA také převedla federální financování z programu Medicaid na příspěvek nebo blokový grant na hlavu, který bude zahájen v roce 2020. To je v rozporu se současným otevřeným federálním shromažďováním, které bylo dnes poskytováno. Výsledkem by byly úspory nákladů pro federální vládu, ale méně času pro Medicaid pro státy, jak plyne čas. K vyrovnání, státy by měly možnost utrácet více svých vlastních peněz na Medicaid, ale mnozí by byli nuceni omezit způsobilost s cílem omezit náklady.
AHCA se původně nezdařilo, ale byl oživen a prošel kolem domu
Všichni demokratičtí zákonodárci jsou od počátku proti AHCA proti a řada republikánských zákonodárců také vyjádřila obavy ohledně právních předpisů. To zahrnuje umírněné republikány, které se obávají změn Medicaidů, opouštějí své voliče bez přístupu k cenově dostupným pokrytím, a zahrnuje také pravicové republikány včetně sněmovny House Freedom Caucus, kteří by upřednostňovali návrh zákona, který zcela vylučuje ACA.
Během slyšení Výboru pro rozpočtový výbor pro AHCA, které se stalo poté, co bylo zveřejněno skóre CBO, zástupce Tom McClintock (R, Kalifornie) uvedl, že je třeba provést změny daňových kreditů AHCA, aby bylo pokrytí cenově dostupné pro osoby s nižšími příjmy (v současné době účet vyžaduje platné slevy na dani pro osoby s příjmem až do výše 75 000 dolarů, což znamená, že osoba, která vydělá 20 000 dolarů, dostane stejnou pomoc jako osoba, která vydělá 70 000 dolarů).
A 19. března řečník Ryan řekl, že daňové kredity AHCA je třeba upravit tak, aby pokrytí bylo cenově dostupné pro lidi ve svých 50. a 60. letech. AHCA již požaduje větší daňové kredity pro starší zaměstnance, ale zákon také umožňuje pojišťovnám účtovat starším žadatelům pětkrát více než mladší žáci (na rozdíl od současného poměru 3: 1) a současně navrhované daňové kredity nebudou natolik, aby pokrytí bylo dostupné pro osoby ve svých 50 letech a 60 let s nízkými a středními příjmy.
Změna manažera, která byla přidána do AHCA dne 20. března, byla snahou získat více zákonodárců na palubě a další změny byly provedeny na poslední chvíli v návaznosti na hlasování, které bylo zpočátku naplánováno na 23. března a poté odloženo 24. března. To ovšem nestačilo a po čtyřech hodinách rozpravy na podlaze Houseu 24. března byl návrh zákona vyhlášen minutami před hlasováním.
Brzy poté přednášel mluvčí Ryan tiskovou konferenci, během které uvedl, že ACA zůstane v platnosti v dohledné budoucnosti a že republikánští zákonodárci se přesunou k dalším bodům svého programu.
Tento sentiment byl krátkodobý, av prvním dubnovém týdnu se legislativa vrátila ke stolu a projednávala. Mezi místním sněmem pro svobodu sdružení a umírněnými republikány však došlo k výrazné slepé uličce.
Sněmovna svobody chce státům umožnit, aby odstranily základní požadavky na zdravotní přínos ACA a umožnily pojistitelům účtovat nemocné enrollees více než zdravé enrollees (to bylo běžné před ACA, ale ACA zakázala tuto praxi, což umožnilo měnit sazby pouze na základě věku , poštovní směrovací číslo a použití tabáku). Moderní republikáni, na druhé straně, se obávají, že umožnění pojistitelům účtovat více za nemocné žadatele by v podstatě odstranilo ochranu ACA pro osoby se stávajícími podmínkami, což je jedno z nejpopulárnějších ustanovení ACA.
Tři změny, které byly zahrnuty do třetího skóre CBO
Dne 6. dubna předložili republikáni Dům novely AHCA (podrobněji vysvětleno zde). Tento pozměňovací návrh by měl na federální financování za devět let (2018 až 2026) pro "neviditelný program pro sdílení rizik" odpovídající 15 miliard dolarů. Tento pozměňovací návrh má pouze čtyři strany a ponechává většinu podrobností na základě předpisů CMS, které budou zveřejněny později.
V podstatě by však federální vláda vybrala nároky na velmi vysoké náklady ve snaze snížit celkové pojistné. Lidé s vysokými nároky na pojistná plnění by i nadále pokrývali stejné plány pojištění jako všichni ostatní (na rozdíl od toho, aby byli zařazeni do oddělených skupin s vysokým rizikem), ale federální vláda by utrpěla nějakou námahu z pojišťovacích agentů, léčba. Z tohoto důvodu "neviditelná" část, jelikož členové by neviděli žádné rozdíly, pokud jde o jejich pokrytí nebo jak se jejich nároky zpracovávají.
Později v dubnu byla pozměňovací návrh MacArthura představena ve snaze získat hlasy ze sněmovny House Freedom Caucus. Tato taktika fungovala a Sdružení pro svobodu podporovalo AHCA poté, co byla doplněna změna MacArther. Pozměňovací návrh dává státům možnost upustit od ochrany spotřebitele ACA. Ve státech, které hledají zproštění,
- Osobám s již existujícími podmínkami, které nakupují pokrytí na jednotlivých trzích, by mohlo být účtováno vyšší prémie na základě stávajících podmínek, pokud by v posledních dvanácti měsících před zápisem došlo k pokrytí nejméně 63 dní.
- Základní zdravotní přínos ACA by mohl být nově definován, což by vedlo k menšímu pokrytí pokrytí jednotlivcům a malým skupinám uvnitř státu. Vzhledem k tomu, že zákaz ACA týkající se maximálních životních a ročních přínosů, stejně jako omezení nadměrných nákladů na zdravotní péči, platí pouze pro základní přínosy pro zdraví, méně významná definice zásadních přínosů pro zdraví by zásadně oslabila ochranu pokrytí ACA pro lidi ve velkém zaměstnavateli skupinový trh.
- AHCA umožňuje, aby se starší žáci registrovali až pětkrát více než mladší registrovaní na trhu jednotlivých a malých skupin. Modifikace MacArthur pro AHCA umožňuje státům nastavit poměr nad touto úrovní (pro perspektivu, ACA to omezuje na 3: 1). Čím vyšší je poměr, tím více starších enrollees bude účtováno a méně mladší enrollees bude účtován.
Další změna, doplněk Upton , byla přidána do AHCA 3. května, večer před hlasováním v Parlamentu. Uptonova novela byla reakcí na obavy, že změna MacArthur by měla ochranu před lidmi s již existujícími podmínkami.
Poskytuje 8 miliard dolarů za pět let, kdy by státy, které se zřekli výjimky, mohly využít k vyrovnání vyšších nákladů, které by byly hrazeny lidmi s již existujícími podmínkami, kteří mají nedostatek pokrytí a potřebují koupit plán na jednotlivých trzích. Toto uklidnění umírněných republikánů dostalo do AHCA dostatek k předání do Parlamentu, ale existují stále obavy, že výše peněz je příliš nízká, aby poskytla dostatečnou ochranu pro osoby se stávajícími podmínkami (CBO potvrdila v květnové analýze, že 8 miliard dolarů bude nedostatečné financování).
CBO nedokončila skórování tří nových pozměňovacích návrhů v době, kdy Parlament hlasoval o AHCA. To nebylo překvapivé, vzhledem k tomu, že doplněk Upton byl přidán jen několik hodin před hlasováním. Očekávalo se však, že pozměněná změna v pravidlech AHCA by stále vedla k dramatickému zrychlení nezajištěné sazby, a to z její současné nízké úrovně.
Jistě, CBO předpokládá, že změněná verze AHCA bude mít za následek, že do roku 2026 dojde k 51 milionům nezajištěných osob, oproti 28 milionům, pokud budeme pokračovat v ACA.
> Zdroje:
> Kongresová rozpočtová kancelář, Americký zákon o zdravotní péči, 13. března 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelář, americký zákon o zdravotní péči se změnou manažera , 23. března 2017.
> Kongresová rozpočtová kancelář, HR1628, americký zákon o zdravotní péči, odhad nákladů , My 24, 2017.
> C-Span, Rozpočtová komise Markup of Affordable Care Act nahrazení zákona, část 2, 16. března 2017.
> House GOP, americký zákon o zdravotní péči (obsahuje text, který lze stáhnout).
> Změna manažera House.gov amerického zákona o zdravotní péči, změny politiky , 20. března 2017.
> Změna manažera House.gov amerického zákona o zdravotní péči, technické změny , 20. března 2017.