Není pochyb o tom, že předsednictví Donalda Trumpa spolu s pokračující republikánskou většinou v Kongresu bude mít významný dopad na zákon o cenově dostupné péči (Obamacare) a na způsob, jakým funguje zdravotní pojištění v USA
Ale po kampani za slib, že Obamacare zruší "první den", Trump se vzdálil této pozice ve dnech následujících po volbách, přičemž poznamenal, že existují některé části zákona, které by chtěl zachovat, včetně zaručeného pokrytí - problém bez ohledu na předem existující podmínky a ustanovení, které umožňuje mladým dospělým zůstat v rodičovském zdravotním plánu až do věku 26 let.
Tyto aspekty zákona jsou velmi populární a mají silnou bipartisanskou podporu, stejně jako pravidla, která zdravotním pojišťovnám brání ve stanovení ročních nebo celoživotních limitů pokrytí .
Existují však další ustanovení ACA, která jsou mnohem méně populární, včetně požadavku, aby všichni Američané - pokud nemají nárok na výjimku - neměli zdravotní pojištění nebo čelili daňovému trestu .
Tato méně populární ustanovení jsou cílem "zrušit a nahradit" úsilí, které Kongresové republikáni začali v první den z 2017 legislativního zasedání. Předtím, než se prezident Trump ujal úřadu, kongres již schválil usnesení o rozpočtu, které řídí legislativní výbory, aby připravily legislativní návrhy, které by zrušily části ACA, které se týkají výdajů, prostřednictvím usmíření. A ve svém prvním dnu v Trumpu podepsal výkonný příkaz, který řídil federální agentury, aby byli mírní při prosazování daní a sankcí ACA.
Legislativní proces zrušení a nahrazení ACA by mohl trvat hodně z roku 2017, ale pokud a kdy projde, obecný konsensus spočívá v tom, že provádění jakýchkoli změn bude zpožděno nejméně do roku 2018 a pravděpodobně do roku 2019.
Zrušení
Pokud Kongres schválí návrh zákona o usmíření (který vyžaduje pouze prostou většinu a důvěryhodnost), mohou v ACA zrušit ustanovení týkající se výdajů.
To by zahrnovalo například dotace na prémie, dotace na sdílení nákladů a expanzi společnosti Medicaid spolu se sankcemi spojenými s mandátem zaměstnavatele a individuálním mandátem .
Ale návrh na usmíření by nebyl schopen zrušit aspekty ACA, které se netýkají výdajů - věcí, jako je ustanovení, že je zajištěno veškeré pokrytí - problém bez ohledu na lékařskou historii a požadavek, aby všechny plány jednotlivých a malých skupin pokrývaly podstatné přínosy pro zdraví .
Úprava těchto požadavků by mohla být provedena s pravidelnými právními předpisy a republikáni předložili několik návrhů v posledních několika letech, včetně plánů pro svou vizi zdravotní péče, jakož i četných právních předpisů, včetně některých výměnných účtů, které byly zavedeny v raných týdnech legislativní zasedání v roce 2017.
Existuje jistě mnoho způsobů, jak jít o reformu zdravotního pojištění a systémů zdravotní péče v USA. Není pochyb o tom, že ACA sama v posledních několika letech potřebovala úpravy, ale to byl takový politicky horký brambor, že zákonodárci nemohl přijít na způsob, jak rozvinout kompromisy, které by mohly získat dostatek hlasů, aby mohli projít.
Realistické výměny
Pokud jde o ořechy a šrouby nahradit Obamacare, existují určité problémy, které se objeví, pokud se zaměřuje na udržování populárních aspektů práva a zároveň na odstranění méně populárních ustanovení.
Pod vládou Trump a republikánskou většinou v Kongresu je téměř zaručeno, že náš současný systém soukromého zdravotního pojištění zůstane na místě, spíše než přechod na jediného plátce. S ohledem na to je třeba zaměřit se na zajištění toho, aby pojišťovny měly motivaci pokračovat v poskytování pokrytí na individuálním trhu zdravotního pojištění.
Většina soukromého zdravotního pojištění je pokrytem podporovaným zaměstnavatelem a to bude pravděpodobně pokračovat i v dohledné budoucnosti: Velká většina velkých společností nabídla svým zaměstnancům pojištění dlouho předtím, než je ACA požadovala, aby to učinily, a většina i nadále, pokud bude zrušen mandát zaměstnavatele ACA; zdravotní pojištění je součástí balíčku konkurenčních výhod, který zaměstnavatelé využívají k přilákání a udržení zaměstnanců.
Přestože ACA změnila některé aspekty pojištění sponzorovaného zaměstnavatelem, většina jejích reforem byla zaměřena na individuální trh zdravotního pojištění. V USA žije zhruba 22 milionů lidí, kteří mají individuální zdravotní pojištění (tedy pokrytí, které si kupují, spíše než získání od zaměstnavatele nebo vlády). V roce 2016 mělo zhruba polovina z nich pokrytí v burzách, které byly zřízeny v rámci ACA. Druhá polovina zakoupila pokrytí přímo od mimopražských dopravců zdravotních pojišťoven nebo pořád měla pokrytí podle grandmathed nebo grandfathered plány.
Je to toto tržní individuální zdravotní pojištění, které podstoupilo nejdrastičtější změny v rámci ACA. A existují čtyři hlavní aspekty zákona, které jsou navrženy tak, aby spolupracovaly, aby bylo zajištěno, že individuální zdravotní pojištění je přístupné každému, kdo to potřebuje:
- Prémiové dotace, které zpřístupní pokrytí lidem, kteří jinak prostě nebudou moci platit pojistné. Prémiové dotace v rámci ACA jsou k dispozici školákům s příjmy až do výše 400 procent úrovně chudoby, což je 97,200 dolarů pro čtyřčlennou rodinu v roce 2017.
- Zaručené krytí emisí , což znamená, že zdravotní pojištění se již nepoužívá k určení toho, zda mohou lidé získat pokrytí na jednotlivých trzích nebo stanovit jejich pojistné. Před rokem 2013 všechny zdravotnické pojišťovny, kromě pěti, umožnily zdravotním pojišťovnám provádět rozsáhlé zdravotní pojištění, aby zjistily, zda může žadatel získat pokrytí, a jaký poplatek bude účtován. Vyšší pojistné - popřípadě popření pokrytí - byly pravidelně hodnoceny na všechno od těhotenství až po anamnézu rakoviny až po nadváhu k astmatu.
- Omezené doby zápisu . ACA stanovila roční otevřené lhůty pro zápis (platné jak v burzách, tak mimo burzách), kterým byla HHS pověřena plánováním. První otevřené období zápisu (pro pokrytí v roce 2014) trvalo šest měsíců. Od té doby je každoroční otevřené období registrace tři měsíce, což je plánováno na rok 2018.
Počínaje pokrytím v roce 2019 však bude otevřené zápisy kratší a bude probíhat od 1. do 15. prosince každého roku (HHS uvažuje o návrhu zkrátit registrační lhůtu do roku 2018, čímž se přepočítá na kratší období zápisu o rok dříve, než bylo dříve plánováno). ACA také umožňuje speciální doby zápisu, které umožňují lidem přístup k individuálnímu pokrytí trhu mimo otevřené zápisy, pokud mají kvalifikační životní událost, která spouští zvláštní dobu zápisu .
Příklady se ožení, mají dítě nebo ztrácejí přístup k existujícímu plánu zdravotního pojištění. Bez kvalifikačního případu však zdravotní pojištění nelze zakoupit mimo otevřené zápisy, ani na burze, ani přímo na dopravce zdravotního pojištění. Bod omezených oken zápisu je zabránit tomu, aby lidé odložili zápis, dokud nepotřebují péči. - Individuální mandát, který vyžaduje, aby každý měl zdravotní pojištění nebo platil daňový trest. Průměrná penalizace stanovená pro osoby, které byly nezajištěné v roce 2014, činila pouze 210 dolarů, ale u nezodpovědných osob v roce 2015 se zvýšila na 470 dolarů a bude dokonce vyšší, když budou hodnoceny 2016 sankcí za daňové přiznání podané v roce 2017.
Zajištěné vydání pokrytí má širokou popularitu. Prémie mají určitý stupeň popularity, i když některé návrhy na nahrazení ACA se opírají o univerzálnější daňové kredity, které nejsou svázány s příjmy, ale také nemusí být indexovány na skutečné náklady na zdravotní pojištění. Takovéto daňové kredity by se mohly ukázat jako nepřiměřené, protože náklady na zdravotní péči nadále rostou rychleji než celková inflace.
Individuální mandát je však obecně velmi nepopulární a návrhy republikánské reformy zdravotní péče často vyžadují jeho vyloučení (i přes skutečnost, že koncepce individuálního mandátu byla v konzervativních think-tancích a zákonodárcích v 80. a 90. letech populární).
Máte záruku na pokrytí emisí bez mandátu?
Pokud zachováte ustanovení ACA o zaručené emisi, ale zrušíte individuální mandát, vyrazíte proti závažnému problému: Lidé by mohli jít bez pojištění, když jsou zdraví, a pak se přihlásit k pojištění, když potřebují léčbu. Výsledné vysokorychlostní pojistné je v této situaci poměrně snadné předvídat.
New York provedl pokrytí zárukou dvou desetiletí předtím, než ACA přinesla koncepci celostátně, ale neměli individuální mandát. Výsledkem byla prémie, která byla mnohem vyšší než zbytek země (dokonce v roce 2017, individuální tržní pojistné na zdravotní pojištění jsou v New Yorku o více než 50 procent nižší než v roce 2013).
To je skutečně součástí problému, který ACA zažil během posledních pár let: jednotliví účastníci trhu byli starší a nemocní, než se očekávalo (protože se nezaregistrovalo dostatek mladých, zdravých lidí, aby vyrovnali rizikový fond) a prémie nebyla přiměřená k pokrytí nákladů, které pojišťovny vynaložily na jednotlivých trzích. Existuje celá řada důvodů, včetně skutečnosti, že trest individuální mandátu ACA není zvláště vymahatelný a skutečnost, že zvláštní způsobilost k přijímacímu období je poněkud laxní; neexistuje jediný důvod pro nižší než očekávaný počet zdravých enrollees.
Finanční ztráty na jednotlivých trzích jsou důvodem, proč se významný počet pojistitelů rozhodl vyjít z burzy nebo celý individuální trh v roce 2017. Právě se jim to neprokázalo jako ziskový segment trhu a je to malý segment trhu, takže pojistitelé, kteří opouštějí jednotlivé trhy, se mohou místo toho zaměřit na větší tržní segmenty, včetně pojištění sponzorovaného zaměstnavatelem, Medicare Advantage a Medicaid spravované péče.
Stručně řečeno, pojišťovny nebudou nabízet pokrytí na jednotlivých trzích, pokud nemohou být přiměřeně ujištěni, že trh zůstane udržitelný a že dostatek zdravých lidí se zapíše na kompenzování nákladů na krytí enrollees, kteří potřebují lékařskou péči.
Existují různé způsoby, jak se s tím vypořádat, ale všechny zahrnují nějaké způsoby, jak je pro lidi obtížné nebo nemožné jít bez pokrytí, když jsou zdravé. Může to být individuální mandát, nebo může být jednotně vyšší prémie pro osoby, které se nezapojují, když jsou zpočátku způsobilé (tak funguje Medicare část B a část D). Nebo to může být vyšší pojistné na základě lékařského upisování pro osoby, které neudržují trvalé pokrytí (to je součástí návrhu předloženého House republikány v roce 2016).
Ale tak či onak, musí existovat pobídka k tomu, aby se lidé zapsali, pokud se spoléháme na systém, který využívá soukromé zdravotní pojištění a dobrovolné zápisy. Před rokem 2013 byla tato pobídka skutečností, že pokrytí ve většině států nebylo zaručeno, a proto se lidé museli zapsat, zatímco byli zdraví - a zůstávali zapsáni - aby se vyhnuli tomu, že nebudou schopni být nezabezpečení, pokud a kdy vyvinuli předem existující podmínku.
Mohli bychom se vrátit k tomuto systému, ale návrat k již existujícím podmínkám a téměř univerzální lékařské upisování nebude politicky populární. Mnohem pravděpodobné je, že pokrytí zaručené záležitosti je zde k pobytu v nějaké podobě. A to znamená, že určitý druh trestů za to, že se nezapíše, je také zde, aby zůstal v nějaké podobě. Mohlo by to být vyšší prémie pro osoby, které se přihlásí později, nebo nějaký druh lékařského upisování pro osoby, které neudržují nepřetržité pokrytí. Neexistuje však žádný způsob, jak zachovat ustanovení o zaručené emisi ACA, aniž by bylo zajištěno, že dostatek zdravých lidí se zapíše do pokrytí, aby vyvážilo riziko.
> Zdroje:
> Centra pro služby Medicare a Medicaid Services, 31. března 2016, Snížená registrace.
> Sněmovna reprezentantů, návrh GOP zdravotnictví. Lepší způsob, naše vize pro jistou Ameriku . 22. června 2016.
> Kaiserova rodinná nadace, zdravotní pojištění celkové populace, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, dopis Kongresu o předběžných výsledcích filozofické sezóny 2015 týkající se ustanovení o cenově dostupné péči z října 2015 . 8. ledna 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, dopis kongresu o 2016 daňových dokladech týkajících se ustanovení o cenově dostupné péči. 9. ledna 2017.