Změní reforma zdravotní péče o legislativní, výkonnou nebo obojí?
20. ledna, po hodinách od jeho inaugurace, prezident Trump podepsal výkonný příkaz zaměřený na "minimalizaci ekonomické zátěže zákona o cenově dostupné péči". Výkonná smlouva konstatuje, že vláda Trump se snaží o zrušení ACA, ale mezitím Trump chce, aby federální agentury byly co nejsilnější a nejsmělivější při prosazování ustanovení ACA.
Federální agentury jsou pověřeny, aby "upustily, odložily, udělovaly výjimky nebo zpozdily provádění" jakéhokoli ustanovení ACA, které by představovalo finanční nebo regulační zátěž státům nebo "jednotlivcům, rodinám, poskytovatelům zdravotní péče, zdravotním pojišťovnám, pacientům, příjemcům zdravotních služeb, kupujících zdravotního pojištění nebo výrobců zdravotnických prostředků, výrobků nebo léků ", což je v podstatě každý, kdo se podílí na systému zdravotní péče.
Výkonná objednávka navíc instruuje federální agentury, aby "poskytly větší flexibilitu" státům, které chtějí realizovat své vlastní programy zdravotní péče a reformu zdravotní péče.
Co to všechno znamená?
Ačkoli ACA má téměř tisíc stránek, existuje několik tisíc stránek federálních předpisů - většinou z CMS / HHS a IRS -, které interpretovaly a objasnily různé části zákona a vytvořily pokyny tam, kde to bylo potřeba.
Některé části podrobností o osvobození od případů ACA a specifika toho, co je považováno za preventivní péči, vyžadují další federální předpisy, aby zpracovaly detaily po faktu (např. Proto nebyla vyřešena specifická preventivní péče pro ženy až do roku 2011, přestože ACA byla přijata v roce 2010).
Změna samotné ACA vyžaduje akt Kongresu. Ale měnící se předpisy, které byly zavedeny federálními agenturami, vyžadují pouze nové federální předpisy. Není to však tak jednoduché jako úder pera. Zákon o správním řízení, který funguje již od čtyřicátých let, upravuje, jak federální agentury vydají pravidla.
Pro pravidla HHS je publikováno pravidlo návrhu a pak je požadována doba veřejného komentáře. Na konci období veřejného komentáře HHS rozhoduje na základě připomínek veřejnosti a poté zveřejňuje konečná nařízení, včetně podrobností o připomínkách, které obdrželi, a jejich reakcích na tyto připomínky. Takže nová pravidla se nestávají přes noc (i když stojí za zmínku, že způsob podávání pravidlového postupu může být také změněn v rámci správy Trump).
Ovšem v zásadě vláda Trump říká federálním agenturám, aby byly co nejsmělivější při prosazování ustanovení ACA, které vedou k daním, pokutám nebo jiným zátěžím. Hlavními otázkami, které byly v tomto výkonném řádu zaměřeny, jsou individuální mandát a flexibilita pro státy, aby řešily reformu zdravotní péče státním způsobem.
Individuální mandát
Individuální mandát vyžaduje, aby většina Američanů udržovala zdravotní pojištění nebo čelí trestu při podání daňového přiznání.
Existuje však mnoho výjimek z mandátu . Některé z nich jsou jasně definovány v textu ACA, ale jiné - zejména specifika toho, co se kvalifikuje jako výjimka z těžkostí - byly ponechány na HHS k určení.
V rámci správy Trump by se ministerstvo zdravotnictví a humanitární služby mohlo rozhodnout, že rozšíří nárok na osvobození od těžkostí a umožní mnohem více lidí jít bez pojištění, aniž by museli čelit daňovému trestu za to (samozřejmě, že nezajištěné je významné riziko, nad rámec daňového zatížení, pokud jste pojištěni a potřebujete lékařskou péči, jste na vlastní účet za zdravotní pojištění a možná nebudete mít možnost pečovat nad rámec základního posuzování / stabilizace, ).
Pokud bude individuální mandát zrušen ( prostřednictvím právních předpisů ) nebo uvolněn (prostřednictvím regulačních opatření vyplývajících z výkonného řádu) v blízké budoucnosti, může být individuální trh zdravotního pojištění destabilizován . Sazby by pravděpodobně stoupaly v roce 2018 a více dopravců by se pravděpodobně rozhodlo opustit celý trh zcela.
Ale zrušení nebo uvolnění jednotlivých mandátů v raném termínu Trump by splňovalo část slibu kampaně, který udělal, aby se zbavil ACA (Obamacare), a apeloval by na lidi, kteří nemají rádi individuální mandát. K objasnění, ačkoli je individuální mandát určitě jedním z méně populárních ustanovení ACA, je podstatnou součástí systému zdravotního pojištění, který zajišťuje pokrytí již existujících podmínek, které také ACA vyžaduje. Nemůžete mít pokrytí předem existujících podmínek bez nějakého způsobu, jak zajistit, aby lidé zůstali pokryt, když jsou zdraví, než aby čekali, dokud se nemuseli přihlásit.
Státní flexibilita v reformě zdravotní péče
Státy již mají v rámci ACA určitou flexibilitu: 1332 výjimky umožňují státům, aby přijaly inovativní přístup k provádění ACA, pokud dodržují různé pokyny stanovené v ACA. Havaj byl nedávno přiznán výjimka z roku 1332, která státu umožňuje, aby se vyhnula výměně zdravotního pojištění pro malé podniky, neboť Havaj již má robustní systém zdravotního pojištění sponzorovaný zaměstnavatelem pověřený státem.
A několik států použilo 1115 výjimek pro implementaci Medicaid expanze s modifikacemi, které se liší od expanze Medicaid požadované v ACA. Ale pod vedením Obamy CMS odmítl povolit některá z konzervativnějších ustanovení, která byla požadována v některých návrzích na vzdání se 1115.
Například několik států navrhlo pracovní požadavek na to, aby dospělí s tělesným postižením měli nárok na rozšíření Medicaid (což znamená, že by museli pracovat, aktivně se podílet na hledání zaměstnání, školení v zaměstnání nebo v péči o nezaopatřené děti pro získání výhod Medicaid). CMS v každém případě odmítl takové návrhy a povolil pouze dobrovolné programy odborné přípravy. Ovšem pod správou Trump jsme viděli státy, které se rozhodly rozšířit Medicaid (čímž získaly dodatečné federální financování pro svůj státní program Medicaid) s pracovním požadavkem schváleným CMS.
To je jen jeden příklad; existuje mnoho aspektů reformy zdravotní péče, na níž se republikánské státní zákony střetly s Obamovou správou a výkonný řád společnosti Trump jim dává více jasné cesty k provádění reforem vlastním způsobem. Minnesotská sněmovna reprezentantů schválila legislativu v lednu 2017, která by dopravcům zdravotního pojištění umožnila prodat plány bez různých pokrytých dávek, které v současné době spadají do rámce mandatorních základních přínosů pro zdraví. Minnesotský senát tuto část legislativy odmítl a nebyl proveden. Pokud by však podobné právní předpisy měly být přijaty jinými státy, které by měly pokračovat vpřed (za předpokladu, že ACA sama nebyla zrušena), státy by potřebovaly 1332 výjimky, aby ji provedly. Obamova administrativa by nikdy takovou výjimku neudělala, ale vláda Trump je mnohem pravděpodobnější.
Zde stojí za zmínku, že struktura společnosti Medicaid se pravděpodobně změní pod správou Trump s eventuálními právními předpisy o nahrazení ACA. Republikánští zákonodárci se snaží změnit program na blokování grantů nebo přidělení na obyvatele, spíše než na současný závazek, který federální vláda používá k financování programu Medicaid.
Co se stane dál?
Téměř všechno je stále ve vzduchu, pokud jde o budoucnost reformy zdravotní péče. ACA zrušení legislativy v současné době připravují čtyři kongresové výbory. Zákonodárci ještě nekompromisovali náhradu, ačkoli je na stole mnoho návrhů (včetně některých, které byly nově zavedeny v legislativním zasedání v roce 2017, jako je návrh zákona Cassidy-Collins).
Informace z administrativy Trump jsou poměrně málo a poněkud rozporuplné, pokud jde o přesně to, jak bude výkonný řád implementován, ale nyní, když byla potvrzena většina kandidátů na vládu společnosti Trump, mohlo by dojít k přijetí regulačních opatření týkajících se výkonného řádu.
Některé státy vezmou záležitosti do svých rukou a přijmou zákony, aby zajistili určité aspekty ACA bez ohledu na změny na federální úrovni. Například den poté, co Trump podepsal výkonný příkaz, New York oznámila státní předpisy na ochranu přístupu k bezplatným antikoncepcím a lékařsky nezbytným potratům na státní zdravotní plány.
Doposud se nic nezměnilo ve vašem zdravotním pojištění ani v pravidlech upravujících zdravotní pojištění. ACA je stále na místě, stále musíte zachovat pokrytí, plány zdravotní péče nemohou využívat lékařské upisování nebo vyloučit pokrytí již existujících podmínek a dotace na prémie (např. Daňové zápočty) jsou ještě k dispozici na burze, aby vám pomohly pokrytí.
> Zdroje:
> Centra pro služby Medicare a Medicaid, Centrum pro informace spotřebitelů a dohled nad pojišťovnictvím. Oddíl 1332: Výjimky státní inovace.
> Právnická fakulta Cornell University, Ústav právní ochrany informací. 5 Správní postup Spojených států.
> HealthCare.gov. Přečtěte si zákon o cenově dostupné péči. Úplné znění zákona o cenově dostupné péči a zákona o usmíření.
> Medicaid.gov. O sekci 1115 Výjimky.
> Bílý dům, kancelář tiskového tajemníka. Výkonná objednávka Minimalizace ekonomického zatížení cenově dostupného zákona.