Je to mnohem komplikovanější než to, že se zrušení a nahrazení nakonec shodují
Když Donald Trump zvítězil v prezidentských volbách v listopadu roku 2016, budoucnost zdravotního pojištění v USA byla náhle ve velkém úpadku - právě když lidé začali zvykat na zákon o cenově dostupné péči (aka Obamacare).
Není pochyb o tom, že realizace ACA měla za posledních několik let spoustu nárazů, ale do konce roku 2016 se stala dobře zakořeněná.
Bylo zahájeno čtvrté otevřené období registrace na individuálním trhu (on- off a off-exchange ). Zaměstnavatelé směřovali do svého druhého nebo třetího roku (v závislosti na jejich velikosti) dodržování mandátu zaměstnavatele ACA . Jednotlivci si zvykli na otázky týkající se zdravotního pojištění týkající se daňového přiznání a možného trestu pro osoby, které v průběhu roku nebyly pojištěny.
Lidé si zvykli na skutečnost, že již existující podmínky již nejsou překážkou při podávání žádostí o zdravotní pojištění a na skutečnost, že pro lidi, kteří nakupují pokrytí na jednotlivých trzích, jsou k dispozici dotace na kompenzování nákladů v závislosti na příjmu ( to pomohlo vyrovnat podmínky pro lidi, kteří si koupili své vlastní zdravotní pojištění , jelikož lidé se zdravotním pojištěním sponzorovaným zaměstnavateli měli vždy významné dotace).
Pak najednou bylo všechno ve vzduchu. Prezident Trump bojoval za slib, že zruší ACA; jeho webová stránka pro kampaň uvedla: "V prvním dnu administrace Trumpové požádáme Kongres, aby okamžitě zrušil Obamacare."
Republikáni si ponechali své většiny v sněmovně a v Senátu a od té doby, co byla schválena v roce 2010, se snažili zrušit ACA. Jejich předchozí úsilí bylo zmařeno vokálním perem prezidenta Obamy, ale to už není překážkou ve správě Trump.
Zrušení ACA není tak jednoduché, jak to zní
Po zahájení legislativního zasedání v roce 2017 představil senátor Mike Enzi (R, Wyoming) předseda rozpočtového výboru Senátu rezoluci (SCRes 3), která zahájila proces zrušení ACA pomocí rozpočtového odsouhlasení.
Usnesení Enziho poskytuje instrukce čtyř výborům, aby vypracovaly právní předpisy, včetně snižování schodku, které mají být ohlášeny rozpočtovému výboru. Obě komory kongresu schválily SCRes 3 do poloviny ledna a kongresové výbory pracují na podrobnostech zrušení legislativy od té doby.
Kongresové republikáni plánují v tomto okamžiku, aby co nejdříve předložili výsledný smířlivý účet. Očekávalo se, že by byl podobný HR3762, který prošel počátkem roku 2016, ale byl vetován prezidentem Obamou.
Aby bylo jasné, nemají hlasy potřebné k tomu, aby absolvovaly úplné zrušení ACA, protože by to vyžadovalo alespoň 60 hlasů v Senátu za účelem překonání pirátství. Ale smířený účet - ten, který se týká pouze federálních výdajů - může projít pouze prostou většinou a není podřízený pirátům. Návrh zákona o usmíření, který by odmítl ACA, mohl projít 51 senátory, kteří hlasovali ve prospěch této dohody, a v roce 2017 je 52 republikánských senátorů.
Prémiové dotace, dotace na sdílení nákladů a rozšíření společnosti Medicaid by mohly být odstraněny vyúčtováním. Stejně tak by platila i ACA daně, jako je trest s mandátem zaměstnavatelem, individuální trest od daně a věci jako daň z lékařských přístrojů a dosud zavedená daň z Cadillac.
Návrh na usmíření by nebyl schopen zrušit části ACA, které se netýkají výdajů, jako je pokrytí zaručených emisí (bez ohledu na zdravotní anamnézu), podstatné přínosy pro zdraví a umožnění mladým dospělým zůstat ve zdravotních plánech svých rodičů až do věku 26 let , Avšak pokud bude ACA zhoršena, zbývající části by nepřežily, pokud by nebyla přijata další legislativní opatření pro stabilizaci pojistného trhu.
Co přijde dál?
Kongresové republikáni se rychle přesunuli, aby zahájili proces zrušení ACA tím, že ji zrušili, ale ještě se nespojili kolem náhradního návrhu. V uplynulých letech byly zavedeny četné návrhy GOP, které mají nahradit ACA, včetně návrhů House Speaker Paula Ryana " A Better Way" a Tom Price Empowering Patient First Act z roku 2015 (HR2300), který získal nový význam, když byl nominován Price vedl HHS pod správou Trump (senát potvrdil jeho nominaci v únoru 2017).
Návrhy mají spoustu společných bodů, takže máme poměrně dobrou představu o tom, jakým směrem by chtěli Kongresové republikáni pokračovat.
Několik nových návrhů zákona bylo zavedeno v prvních týdnech legislativního zasedání v roce 2017, které obecně vycházelo z mnoha stejných zásad uvedených v předchozích návrzích republikánské reformy zdravotní péče. Ale žádný z nich nezískal bipartisan podporu, nebo dokonce plnou podporu od Republican strany uličky.
Stručně řečeno, konkrétní informace o tom, co by mohlo nahradit ACA, nejsou dosud k dispozici. Někteří Američané jsou v rámci ACA lepší a někteří jsou horší, ale žádný z nich neměl šanci přesně vidět, jak by vypadala náhrada. A možná nejdůležitější ze všech, zdravotní pojišťovny a zdravotnictví nejsou si jisti, co přijde dál.
Vedoucí představitelé Kongresu již od počátku řekli, že v oblasti pokrytí nebude žádná mezera. Přestože opakovaně tvrdili, že jejich plán má co nejdříve zrušit ACA, nemají v úmyslu okamžitě zrušit zrušení. Je pravděpodobné zpoždění dvou až čtyř let pro provedení zrušení, což znamená, že by mohli hlasovat o zrušení dohody ACA počátkem poloviny roku 2017, ale zrušení nabude účinnosti někdy v letech 2019 až 2021.
Důvodem opožděného provedení zrušení je poskytnout zákonodárcům možnost vypracovat podrobnosti o náhradním účtu, předat ho a mít čas na to, aby byly všechny kusy na místě, aby mohly být implementovány současně s zrušením ACA. Křesťan Chris Collins (R, New York), který je členem týmu Trump Transition, uvedl na začátku ledna 2017, že právní předpisy o nahrazení budou pravděpodobně zavedeny do června nebo července roku 2017. Zopakoval skutečnost, že se nic nemění o zdraví plány v roce 2017 nebo 2018, ale uvedl, že okamžité zrušení ACA bylo nutné, protože zákonodárci se chystali okamžitě zrušit věci jako "daň z lékařských prostředků, daň z nemocenského pojištění pro pojišťovny, mandát zaměstnavatele, mandát zaměstnance [odkazující na individuální mandát]. "
Předseda parlamentu Paul Ryan (R, Wisconsin) řekl, že očekává zrušení hlasování do března nebo dubna, ale prezident Trump, který zpočátku mluvil o zrušení hlasování do konce ledna, se na začátku února zmínil o tom, že zrušení hlasování by mohlo dojít až do roku 2018.
Jaké prvky jsou řečeny
Poselství, které Kongresové republikáni vyslovili, jistě přitahuje mnoho Američanů:
- Zrušte ACA, ale s prodlouženým časovým rámcem, aby lidé neztratili pokrytí a čekali na výměnu.
- Náhradní plán, který zákonodárci slíbili, bude lepší než ACA (i když bez toho, aby viděli platnou legislativu, lidé si prostě musí vzít slovo za to) a které budou naplánovány tak, aby vstoupily v platnost současně se zrušením Obamacare, bez rozdílu mezi.
- Okamžité zrušení některých daní ACA, včetně mandátu zaměstnavatele a individuálního mandátu, které byly oba zcela nepopulární.
Co vlastně znamená
Určitě to zní dobře. Ale když se podíváme pod kapuci, je pár chybějících kusů. Rozpočtový úřad Kongresu předpokládal, že mandát ACA pro zaměstnavatele a individuální sankce spolu s daňou Cadillac by přinesly příjmy ve výši 297 miliard dolarů od roku 2016 do roku 2025. Tyto výnosy slouží k vyrovnání nákladů ACA, což zahrnuje federální výdaje na prémie dotace a rozšíření Medicaid.
Pokud by se tyto příjmové prvky ACA v blízké budoucnosti vyloučily, mohlo by to být finančně náročné pokračovat v poskytování dotací a rozšíření Medicaid.
Existují však i jiné vážné problémy, které by mohly vzniknout, jestliže Kongres hlasuje brzy o zrušení ACA (dokonce i se zpožděnou implementací) a pak čeká několik měsíců na zavedení náhradní legislativy. Dvě z nejvýznamnějších je destabilizace individuálního trhu zdravotního pojištění a možnost, že náhradní účet by nikdy neskončil.
Co myslíte: "Destabilizace individuálního trhu zdravotního pojištění"?
Otevřené období zápisu pro pokrytí v roce 2017 skončilo, ale zdravotní pojišťovny se již velmi zaměřují na plánování na rok 2018. Pro dopravce, kteří chtějí nabídnout plány na federálně podporovaném trhu (tj. HealthCare.gov) v roce 2018, musí být předloženy do 3. května 2017 ve státech, kde federální vláda provádí proces přezkumu sazeb (Missouri, Oklahoma, Texas a Wyoming) a 17. července ve zbývajících státech.
Pokud by ACA zrušila právní předpisy již v tomto bodě, ale náhrada nebyla zavedena a / nebo schválena, dopravci zdravotního pojištění by čelili značné nejistotě, pokud jde o jejich plánování na dlouhou vzdálenost.
Stejně tak se týká dopravců, pokud se vůbec nic neděje, pokud jde o právní předpisy - včetně zrušení právních předpisů - o časové sazby a plány. Dopravci vědí, že vše je ve vzduchu, že zrušení je na stole a že tato náhrada je nejistá.
Někteří dopravci mohou pokračovat a podávat sazby a plány do roku 2018 (nejspíše s vyššími sazbami, které by podali bez nejistoty, která v současné době obklopuje jednotlivé trhy). Ale jiní se mohou rozhodnout, že nejistota je příliš riskantní a rozhodli se opustit burzy nebo celý individuální trh na konci roku 2017.
Pokud bude individuální mandát zrušen, ale bude zajištěno pokrytí - vydává se v roce 2018, je snadné pochopit, proč by pojišťovatelé mohli odmítnout myšlenku pokračovat v účasti na výměnách. V takovém případě by bylo snadnější, než kdy jindy, zdravým lidem, aby šli bez pokrytí a rizikové bazény by se dále naklonily k nemocnějším žadatelům, což by znamenalo, že by se pojišťovny vůbec nezúčastnily nebo se účastnit s mnohem vyššími pojistnými sazbami.
Trumpská administrativa uvedla, že budou vydávat předpisy zaměřené na stabilizaci individuálního trhu zdravotního pojištění, ale zbývá vidět, zda předpisy budou stačit k udržení pojišťoven na trhu v roce 2018 a aby se zabránilo drastickému nárůstu pojistného.
U většiny zdravotních pojišťoven je individuální trh velmi malým rozdělením jejich celkové činnosti. Většina jejich podnikání má tendenci zahrnovat skupinové plány (nebo jednat jako správci pro vlastní pojištění velkých skupinových plánů), Medicare Advantage plány a Medicaid řízené plány péče. Ukončení jednotlivých trhů není rozhodnutím, které berou lehce, ale není to ani rozhodnutí, které by z dlouhodobého hlediska narušilo jejich celkovou výkonnost.
Pokud není výměna nikdy prošla
Druhý problém s zrušením (s opožděnou implementací) a poté s vývojem náhradního zařízení je, že náhrada se nikdy nedostane ze země. Možná, že se Kongres nemůže dohodnout na návrhu náhrady, nebo možná, že nebudou schopni činit čísla v podobě vládních výdajů na náhradní plán.
Jak vyplývá z dlouhého, náročného procesu debat a předání ACA zpět v letech 2009/2010, je jasné, že dohoda ohledně nového zákona o reformě zdravotní péče nebude snadná.
A co se stane, když prostě nemohou dostat něco, co prošlo náhradou? V takovém případě by byl návrh na zrušení stále platný, s úplnou implementací stanovenou na rok 2019 nebo později. A pokud tam není nic, co by ji nahradilo, výše popsaná destabilizace trhu by se stala ještě dramatičtější, neboť některé aspekty ACA (jako pokrytí zaručené otázky) by stále existovaly, zatímco jiné (jako individuální mandát a prémie) by bylo vyloučeno.
Mezi 20 a 30 miliony lidí pravděpodobně ztratily pojištění, pokud by ACA byla zrušena a nebyla nahrazena něčím stejně robustním. Rozpočtový úřad Kongresu odhadl v lednu roku 2017, že 18 milionů lidí ztratilo pokrytí v prvním roce poté, co byl schválen účet podobný HR3762, a že počet lidí, kteří ztratí pokrytí, by během desetiletí vzrostl na 32 milionů.
Trump tvrdí, že legislativa bude souběžná
Uprostřed upomínání ohledně dvou právních předpisů, které byly zavedeny několik měsíců, několik republikánských senátorů začalo vyjadřovat pochybnosti o strategii. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) a Tom Cotton (Arkansas) všichni říkali, že by bylo lepší odložit hlasování o zrušení, dokud nebude k dispozici náhradní plán. Existuje malá, ale stále rostoucí šance, že okamžitý návrh na zrušení nemusí projít, jestliže náhradní legislativa není připravena jít současně.
Během tiskové konference v lednu se Trump vyjádřil, že účty, které by zrušily a nahradily ACA, by byly zavedeny "v podstatě současně" poté, co bude potvrzena cena HHS (cena byla potvrzena 10. února). Trump se trochu rozvinul a řekl: "Budou různé segmenty, rozumíte, ale pravděpodobně bude stejný den nebo tentýž týden, ale pravděpodobně tentýž den. Mohlo by to být stejná hodina."
To vyvíjí značný tlak na zákonodárce, aby se co možná nejrychleji shromáždili kolem náhradního plánu, ale to by mohlo být snadněji řečeno než provedeno. Prozatím zůstává budoucnost ACA ve vzduchu. Když však řečníci mluví o tom, že neexistuje problém s "zrušením a zpožděním", protože nový plán nakonec nastartuje, stejně jako postupné zrušení ACA, mějte na paměti, že je to mnohem komplikovanější než to.
> Zdroje:
> Kongres Spojených států, Kongresový rozpočtový úřad. Aktualizované rozpočtové projekce v letech 2015 až 2025 . Března 2015.
> Oddělení zdravotnictví a služeb pro lidi. 2018 Dopis emitentům na federálně zprostředkovaném trhu. 16. prosince 2016.
> DonaldJTrump.com. Reforma zdravotnictví . 2016 kampaně.
> Cena, Tom, Sněmovna reprezentantů USA. Posílení prvního zákona pro pacienty z roku 2015. 11. května 2015.
> Senátní výbor Spojených států pro rozpočet. Senát zahájí rozpravu o zrušení rezoluce Obamacare. 3. ledna 2017.