Jak Obamacare změnil zaměstnavatel-sponzorované zdravotní pojištění

Pracovní zdravotní pojištění se v Obamacare změnilo

Vzhledem k tomu, že se na individuální trh vztahuje tolik ustanovení zákona o cenově dostupné péči, je někdy z diskuse vynechán pojistný trh sponzorovaný zaměstnavatelem. Zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem je zdaleka nejobvyklejší formou pokrytí v USA. Pouze asi 6% Američanů mělo v roce 2014 zakoupené pokrytí na jednotlivých trzích, na rozdíl od 49%, kteří měli pokrytí od zaměstnavatele.

Individuální trh se zdravotním pojištěním se v dnešní době značně liší, než tomu bylo předtím, než byl zaveden zákon o cenově dostupné péči (aka Obamacare). A zatímco změny nebyly tak výrazné na trhu zdravotních pojišťoven sponzorovaných zaměstnavatelem (zejména na trhu s velkými skupinami), existuje mnoho aspektů ACA, které se vztahují na plány zdravotní péče, které lidé procházejí prostřednictvím svých zaměstnavatelů.

Od velkých zaměstnavatelů je nutno poskytnout pokrytí

Před rokem 2014 neexistoval požadavek, aby zaměstnavatelé nabízeli svým zaměstnancům zdravotní pojištění. Převážná většina velkých zaměstnavatelů nabídla pokrytí, ale to byla jejich volba. Zaměstnavatel ACA, který sdílí odpovědnost (mandát zaměstnavatele), vyžaduje, aby zaměstnavatelé s 50 nebo více zaměstnanci na plný pracovní úvazek nabízeli cenově výhodné zdravotní pojištění svým zaměstnancům, kteří pracují nejméně 30 hodin týdně.

Požadavek měl vstoupit v platnost pro všechny velké zaměstnavatele od roku 2014, ale byl odložen do roku 2015 pro zaměstnavatele se 100 a více zaměstnanci a do roku 2016 pro zaměstnavatele s 50 až 99 zaměstnanci.

Mandát zaměstnavatele znamená, že zaměstnavatelé musí zajistit pokrytí, které splňuje minimální hodnotu a je pro zaměstnance cenově dostupné. Nicméně " rodinná závada " znamená, že v některých případech nemusí být pokrytí pro závislé zaměstnance cenově dostupné.

Všechny plány musejí mít nadměrné náklady

V roce 2016 musí všechny zdravotní plány, které nepatří do starobního důchodu, platit za soukromé náklady ve výši 6.850 dolarů a pro rodinu 13.700 dolarů.

Rodinné plány musí mít vestavěné individuální maximum, které nepřesahují 6.850 dolarů . Ustanovení o omezení výdajů na kapsy se vztahuje na skupinové plány i individuální plány, pokud nejsou vyhlášeny (plány, které byly již platné, když byla ACA dne 23. března 2010 podepsána zákonem).

Žádné limity dolaru na základní výhody pro zdraví

ACA definovala deset "základních přínosů pro zdraví", které musí být pokryty všemi novými individuálními a malými skupinovými plány (ve většině států je malá skupina definována jako až 50 zaměstnanců). Pokud pracujete pro zaměstnavatele, který nemá více než 50 zaměstnanců a váš zaměstnavatel se zapsal do plánu od ledna 2014, váš zdravotní plán pokrývá základní zdravotní přínos bez dolarových limitů na to, jakou výši bude tento plán platit za tyto dávky za rok nebo více po celou dobu, kdy máte pokrytí.

Pokud pracujete pro velký zaměstnavatel (ve většině států, více než 50 zaměstnanců, ale v některých státech více než 100 zaměstnanců), váš zdravotní plán nemusí pokrývat všechny základní zdravotní výhody, neboť to není nutné ACA. Ovšem kvůli podstatným zdravotním přínosům, které tento plán pokrývá, nemůže stanovit roční nebo celoživotní limit dolaru na to, kolik bude tento plán platit za tyto výhody (většina velkých skupinových plánů pokrývá většinu základních přínosů pro zdraví, a to zejména tehdy, jsou povinni poskytnout minimální hodnotu).

Zákaz používání maximálních dávek pro základní životní přínosy pro zdraví platí i pro plány, které jsou součástí programu. A zákaz ročních maximálních dávek pro základní zdravotní výhody platí pro plány sponzorované zaměstnavatelem.

Žádný lékařský upisování plánů malých skupin

Před rokem 2014 by pojišťovatelé mohli založit prémii malé skupiny na celkovou léčebnou historii skupiny, i když některé státy tuto praxi omezily nebo zakázaly. Od roku 2014 ACA zakázala dopravcům zdravotního pojištění, aby používali anamnézu malé skupiny k určení pojistného. Ve většině států se to týká zaměstnavatelů s 50 nebo méně zaměstnanci.

Všechny plány zahrnují pokrytí mateřství

Od roku 1978 byly zdravotnické plány sponzorované zaměstnavateli v USA vyžadovány, aby zahrnovaly krytí mateřství, pokud zaměstnavatel měl 15 nebo více zaměstnanců a rozhodl se nabídnout zdravotní pojištění. A v 19 státech existovaly předpisy před ACA, které vyžadovaly krytí mateřství na plánech malých skupin, i když zaměstnavatel měl méně než 15 zaměstnanců.

Ale péče v mateřství je jedním ze základních zdravotních přínosů ACA, což znamená, že je zahrnuto ve všech nových plánech individuálních a malých skupin prodávaných od roku 2014. To vyplnilo mezeru ve státech, kde plány velmi malých skupin (méně než 15 zaměstnanců) musí pokrýt péči o děti před rokem 2014. Neexistuje zaměstnavatelský mandát pro zaměstnavatele s méně než 50 zaměstnanci. Ale pokud se malé skupiny rozhodnou nabízet pokrytí svým zaměstnancům, plán bude nyní zahrnovat péči o děti v každém státě.

Čekací doba nesmí přesáhnout 90 dní

Jakmile je zaměstnanec považován za způsobilého pro krytí v rámci plánu financovaného zaměstnavatelem, počáteční doba zahájení pojištění nesmí překročit 90 dní (jiná pravidla platí v případech, kdy jsou zaměstnanci povinni pracovat určitý počet hodin nebo obdržet určitou klasifikaci aby bylo možné zjistit způsobilost k pokrytí).

Děti mohou zůstat v plánu rodičů až do věku 26 let

Od roku 2010 jsou všechny zdravotní plány vyžadovány, aby umožnily dětem zůstat v rodičovském plánu, dokud nezahrají 26. To platí pro plány sponzorované zaměstnavatelem i pro individuální plány a platí také pro plány, které jsou součástí programu. Neexistuje žádný požadavek, aby mladí dospělí byli studenti nebo finančně závislí na svých rodičích, aby zůstali na svém plánu zdravotního pojištění.

Preventivní péče je bezplatná

Preventivní péče je jedním z hlavních přínosů pro zdraví, který se vztahuje na všechny individuální a malé skupiny plánů v rámci ACA. Musí se však vztahovat i na velké skupinové plány a plány na sebe-pojištění, které využívají administrátora třetí strany (osvobozené plány jsou vyňaty z mandátu preventivní péče). Existuje rozsáhlý seznam služeb, které jsou pacientovi poskytovány v rámci mandátu preventivní péče ACA.