Spotřebitelé obdrželi miliardy dolarů v MLR slevách
Zákon o cenově dostupné péči přijatý v roce 2010 provedl rozsáhlé změny předpisů, které se vztahují na zdravotní pojištění. Jedna z těchto změn byla pravidlem upravujícím procentní podíl pojistného, které musí pojišťovny vynaložit na náklady na zdravotní péči, na rozdíl od správních výdajů.
Před ACA by pojišťovny mohly stanovit vlastní pokyny.
Státní komise pro pojišťovnictví by přezkoumali zdůvodnění pojistného, které navrhovatelé navrhli, ačkoli proces přezkumu nebyl vždy robustní. A pokud by pojistitel měl obzvláště vysoké administrativní náklady, nebylo toho příliš mnoho, než by se obrátili na regulátory nebo spotřebitele.
Avšak ACA uložil požadavek na zdravotní ztráty (MLR), který specifikuje maximální procento pojistného, které pojistitelé mohou vynaložit na administrativní náklady. Na trhu s velkými skupinami musí pojistitel trávit nejméně 85 procent prémií za zdravotní náklady a zlepšení kvality zdravotní péče . V jednotlivých a malých skupinách je tato hranice 80 procent. Takže pojistitelé mohou trávit nejvýše 15 nebo 20 procent výnosů z nároků na administrativní náklady (v závislosti na tom, zda se plán prodává na velkém tržním trhu nebo na trhu s jednotlivými a malými skupinami), a zbytek pojistného dolaru, shromáždění musí být vynaloženo na zdravotní tvrzení a věci, které zlepšují kvalitu zdravotní péče.
"Velká skupina" obecně označuje pojistné smlouvy, které se prodávají zaměstnavatelům s více než 50 zaměstnanci. Ale v Kalifornii, Coloradu, New Yorku a Vermontu se velké plány skupin prodávají zaměstnavatelům s více než 100 zaměstnanci, neboť trh malých skupin v těchto státech zahrnuje zaměstnavatele s až 100 zaměstnanci.
Jaké byly MLR pojistitele před ACA?
Pravidla ACR MLA vstoupily v platnost v roce 2011. Předtím téměř dvě třetiny pojišťoven skutečně vynakládají většinu prémií svých členů na zdravotní pojištění, ale nebyl zaveden žádný mechanismus pro řešení těch, které nebyly " t.
A výrazně se lišila od jednoho trhu k druhému. Podle analýzy úřadu pro vládní odpovědnost 77 procent velkých pojišťoven skupiny a 70 procent malých skupinových pojišťoven již v roce 2010 splnilo nové pokyny MLR (dříve než vstoupily v platnost), ale pouze 43 procent jednotlivých tržních pojistitelů vynaložilo 80 procent z pojistného na zdravotní náklady tohoto roku. A podle údajů v CMS 45 procent lidí s individuálním tržním pojištěním v roce 2010 bylo pokryto plány, které vynaložily minimálně 25 procent z pojistného na administrativní výdaje.
Je důležité si uvědomit, že pouze 7% Američanů má pokrytí na jednotlivých trzích, zatímco 49% má pokrytí na trhu podporovaném zaměstnavateli, včetně velkých a malých zaměstnavatelů.
Správní náklady byly vždy nižší, když pojistitel může pokrývat více životů při každém nákupu plánu.
To je důvod, proč jsou požadavky MLR pro pojišťovny s velkými skupinami přísnější než pro pojišťovny malých skupin a jednotlivých trhů.
Jak se uplatňují pravidla MLR?
Pravidla ACR MRL se vztahují na všechny plně pojištěné plány na individuálních, malých a velkých skupinách, včetně grandmathered a grandfathered plány. Nevztahuje se však na plány pro sebe-pojištěné (čím větší je zaměstnavatel, tím je pravděpodobnější, že se budou samy pojištěni, spíše než zakoupí pokrytí svých zaměstnanců, 61% všech pracovníků se zaměstnavatelem sponzorovaným pojištěním je pojištěno plány).
Každoročně do 31. července podávají pojišťovatelé CMS příslušné údaje o příjmech a výdajích z předchozího roku.
Pojistitelům se předpokládá, že splnili požadavky MLR, pokud strávily nejméně 85 procent prémií za velké skupiny za zdravotní péči a zlepšení kvality a 80 procent prémií za malé a individuální tržby za zdravotní péči a zlepšení kvality.
Pojistitelé, kteří nesplňují tyto cíle, musí odesílat slevy držitelům pojistných smluv a v zásadě je hradit za to, co činí příliš vysokým pojistným. Požadavky MRL vstoupily v platnost v roce 2011 a první kontroly slev byly zaslány v roce 2012. Od roku 2014 jsou částky slevy založeny na tříletém průměrném pojistném plnění pojistitele, a nikoliv pouze na MLR z předchozího roku.
Společnost HHS může uložit pojišťovnám, které nezaznamenávají údaje o MLR nebo které nesplňují požadavky na slevy, peněžní sankce.
Kdo dostane slevy?
V roce 2017 získalo zhruba 3,9 milionu lidí slevy na MLR, a to buď přímo od svých pojišťoven, nebo jejich zaměstnavatelé. To je jen asi 1,2 procenta americké populace, takže většina lidí nedostává slevy na MLR. Pravidla ACR MRL se samozřejmě vztahují pouze na plně pojištěné plány sponzorované zaměstnavatelem a individuální tržní plány. Nevztahují se na plány skupinových pojištění, ani na Medicare a Medicaid, které pokrývají velké množství obyvatelstva (existují však samostatná pravidla MRL pro plány Medicare Advantage a Part D a plány pro péči o společnost Medicaid ).
Ale i mezi zdravotními plány, na které se vztahují pravidla MLR ACA, jsou většina v souladu a nemusí posílat kontroly rabatu. A dodržování se časem zlepšilo. 95 procent osob s individuálním tržním zdravotním pojištěním bylo pokryto plány, které splnily požadavky MRL v roce 2016 (na rozdíl od 62 procent členů v roce 2011). Na trhu s velkými skupinami je 96% účastníků v plánech, které splnily pravidla MRL v roce 2016, a na trhu malých skupin se v roce 2016 vztahovalo na 90% absolventů v souladu s MRL.
Zlevněné slevy na základě MLR jsou založeny na celém obchodním bloku pojistitele v každém segmentu trhu (velká skupina a individuální / malá skupina). Nezáleží tedy na tom, jaké procento z vašeho pojistného bylo vynaloženo na vaše náklady na zdravotní péči, nebo jaké procento z celkového počtu prémií vašeho zaměstnavatele bylo vynaloženo na celkové zdravotní náklady skupiny. Důležité je to, že celková částka, kdy jsou všechny prémie členů pojišťovny spojeny a porovnává se s celkovou částkou, kterou pojistitel vynaložil na zdravotní náklady a zlepšení kvality.
Samozřejmě, nefungovalo by se, kdybychom se zaměřili na individuální úroveň MLR, jelikož osoba, která zůstane zdravá po celý rok, může mít jen několik stovek dolarů v nárocích, oproti několika tisícům dolarů pojistného, zatímco osoba, která je velmi nemocná by mohlo mít miliony dolarů v nárocích, oproti stejným několika tisícům dolarů pojistného. Celý pojistný bod spočívá v soustřeďování rizika každého z mnoha pojistitelů, takže fungují i pravidla MRL.
Na jednotlivých trzích pojišťovny, kteří nesplňují požadavky na MRL, jednoduše zasílají slevy přímo každému pojistníkovi. Na trhu zaměstnavatelů (velké skupiny a malé skupiny) však pojistitel odešle kontrolu slevy zaměstnavateli. Od tohoto místa může zaměstnavatel rozdělovat peníze do enrollees, nebo využít slevu na snížení budoucích pojistného nebo zlepšení výhod pro zaměstnance.
Slevy MLR obecně nejsou zdaněny, avšak existují určité situace, v nichž se jedná (včetně situací, kdy osoby samostatně výdělečně činné odečíst své pojistné na svém daňovém přiznání). IRS vysvětluje zdanitelnost slev MLR zde s několika příklady scénářů.
Kolik jsou slevy?
Celkové slevy byly pro rok 2011 mnohem vyšší než v následujících letech, jakmile si pojistitel zvykl na nové předpisy. CMS každoročně zveřejňuje údaje o celkových částkách slev a průměrných slevách pro domácnosti v každém státě, který obdržel slevy. V prvních šesti letech se slevy MRL vrátily spotřebitelům přibližně o 3,24 miliardy dolarů:
- 1,1 miliardy dolarů za rok 2011 (slevy zaslány v roce 2012)
- 504 milionů dolarů v roce 2012 (slevy zaslány v roce 2013)
- 333 milionů dolarů v roce 2013 (slevy zaslány v roce 2014)
- 469 milionů dolarů v roce 2014 (slevy zaslány v roce 2015)
- 397 milionů dolarů v roce 2015 (slevy zaslány v roce 2016)
- 447 milionů dolarů v roce 2016 (slevy zaslány v roce 2017)
V roce 2017 dostal průměrný člověk, který obdržel slevu na MLR, 113 dolarů, ale v jednotlivých státech se výrazně lišil. Lidé v Kalifornii, kteří dostali slevy, obdrželi v průměru 599 dolarů, zatímco lidé v 11 státech neměli vůbec žádné slevy, protože všechny pojišťovny v těchto státech splnily požadavky MRL.
Pojistitelé každoročně určují, jaká by měla být jejich pojistná plnění v příštím roce, a tyto navrhované sazby jsou dvakrát kontrolovány státními a federálními pojistnými matematiky. Avšak zdravotní tvrzení mohou výrazně kolísat z jednoho roku na jiný a projekce, které pojišťovny nepracují, jsou vždy přesné. Zvýhodnění z MRL slouží jako zátka, pokud pojišťovny nakonec nebudou muset strávit 80 procent (nebo 85 procent na trhu s velkými skupinami) pojistného za zdravotní náklady a zlepšení kvality.
Například v roce 2017, kdy pojišťovny stanovily sazby pro jednotlivé trhy v roce 2018, existovala značná nejistota, pokud jde o to, zda správa Trump bude i nadále poskytovat federální financování snížení nákladů na sdílení (CSR). Nakonec vláda ukončila toto financování, ale toto rozhodnutí přišlo jen pár týdnů před zahájením otevřeného zápisu a míra ve většině států byla již stanovena. Pojistitelé se v mnoha případech pokoušeli upravit své sazby ve dnech, které vedly k otevření zápisu, ale mnoho států již poradilo pojistitelům, aby své sazby založily za předpokladu, že financování CSR bude ukončeno s nižšími zálohovými sazbami, které by byly zavedeny, "Nebude to tak.
Ale v Louisianě regulátoři konstatovali, že v září 2017 (měsíc předtím, než federální vláda zrušila financování CSR), že pojišťovny ve státě podávaly sazby na základě předpokladu, že financování CSR skončí a nebyl zaveden plán zálohování tyto sazby, pokud se federální vláda rozhodla poskytovat pojišťovnám CSR financování. Místo toho stát upřesnil, že pravidla MRL budou použita k jeho pozdějšímu vyřešení, přičemž registrovaní obdrželi slevy počínaje rokem 2019, pokud skončí s dvojím financováním CSR (prostřednictvím vyšších pojistných a přímých federálních prostředků).
Nakonec se to nestalo, protože financování CSR bylo skutečně odstraněno. Přístup Louisiana k situaci je příkladem toho, jak mohou být pravidla MLR použita, aby se zajistilo, že spotřebitelé budou v konečném důsledku chráněni v situacích, kdy je nejisté, jak budou tvrzení skončovat ve srovnání s příjmy z pojistného.
Jak by návrhy demokratické reformy v oblasti zdravotní péče změnily pravidla MLR?
V březnu 2018 zavedla senátorka Elizabeth Warrenová (D, Massachusetts) zákon o ochraně zdraví spotřebitelů , jehož cílem je stabilizovat a chránit zdravotní pojištění pro spotřebitele. První část legislativy požaduje zvýšení požadavků na MRL pro individuální a malou skupinu na 85 procent a jejich uvedení do souladu se současnými velkými skupinovými požadavky.
Tato legislativa je sponzorována několika prominentními demokraty Senátu, včetně Maggie Hassanové (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kammy Harris (Kalifornie), Tammy Baldwin (Wisconsin) a Kirsten Gillibrand (New York). Je však nepravděpodobné, že v Kongresu dosáhne trakce, dokud a kdy demokraté nebudou mít většinu.
Prozatím platí, že stávající pravidla MRL pravděpodobně zůstávají v platnosti. Zákon o ochraně zdravotního pojištění spotřebitelů však slouží jako orientační plán, kdy by demokraté chtěli jít, pokud by získali většinu, takže je možné, že v budoucích letech budeme mít pro pojišťovny přísnější omezení. Aby bylo jasné, mnoho pojistitelů, zvláště na jednotlivých trzích, mělo MLR nad úrovní 80 procent v posledních několika letech. Některé byly více než 100 procent, což je zjevně neudržitelné a je součástí důvodu, že pojistné na jednotlivých trzích prudce vzrostly. Zajisté pojistitelé samozřejmě nemohou vynakládat více na pohledávky, než vybírají v pojistném.
Ale u některých pojišťoven by přechod k vyššímu požadavku MRL na trzích s jednotlivými a malými skupinami přiměl k tomu, aby se stali efektivnějšími. Na druhou stranu mince však lidé tvrdí, že pravidla MRL nezpůsobují pojišťovnám, aby vyvíjeli tlak na poskytovatele zdravotní péče (nemocnice, lékaři, výrobci léků atd.), Aby snížili celkové náklady, protože prémie mohou být jednoduše s rostoucími náklady na zdravotní péči. Pojistitelé prostě musí převádět většinu těchto prémií na zdravotní náklady, ale pro spotřebitele mohou prémie nadále růst na úrovních, které jsou neudržitelné bez subvencování prémií.
> Zdroje:
> Centra pro služby Medicare a Medicaid. Centrum pro informace spotřebitelů a dohled nad pojišťovnami. Poměr zdravotní ztráty.
> Centra pro služby Medicare a Medicaid. Shrnutí výsledků zdravotních ztrát za rok 2016 . Nahlášeno a publikováno v roce 2017.
> Úřad vlády Spojených států. Dopis House House pro vzdělávání a pracovní sílu. Soukromé zdravotní pojištění: Včasné ukazatele ukazují, že většina pojistitelů by se setkala nebo překročila nový standard zdravotní ztráty . 31. října 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Zákon o ochraně zdraví spotřebitelů . Zaveden v březnu 2018.