Out-of-Pocket Max: Jak to funguje a jak ACA reguluje to
Maximální zdravotní pojištění je největší částka, kterou budete muset zaplatit každý rok za náklady na zdravotní péči, za předpokladu, že dostanete péči, na kterou se vztahuje váš pojistný plán, a používáte nemocnice a lékaře v síti.
Poté, co jste zaplatil dostatek odpočitatelných příspěvků, spoluúčasti a spolufinancování, abyste dosáhli svého maximálního maxima, vaše zdravotní pojišťovna zaplatí za zbývající část vaší zdravotní péče po dobu zbývající části daného roku.
Ale to tak vždy nefunguje. Přestože maximální částka je navržena tak, aby omezila vaše finanční riziko, když máte vysoké náklady na zdravotní péči , vystavuje vaši zdravotní pojišťovnu více finančnímu riziku. Takže zdravotní pojišťovny vyvinuly tvůrčí techniky k zmírnění tohoto rizika. Tyto techniky způsobují zmatek o tom, co se týká vašeho maxima z kapsy, co vám za to vaše zdravotní pojišťovna zaplatí a kolik je skutečně limit vašeho kapsy.
Jak funguje Out-of-Pocket Maximum
Podívejme se na příklad: Máte odpočitatelnou částku ve výši 1 000 dolarů, spoluúčasti 20 procent a mezní částku ve výši 5 000 dolarů za rok.
Rozbiješ si kotník. V noci jste na operaci. Vaše místo chirurgie se nakazí. Jste hospitalizováni po dobu dvou týdnů, máte dvě operace a dostanete IV antibiotika doma prostřednictvím domácí zdravotní péče další tři týdny.
Zde je návod, jak se vaše účty skladují bez kapsy maximálně versus s kapsou maximálně 5000 dolarů:
- Poplatek za pohotovostní službu činí 4 000 dolarů.
Bez limitu kapsy zaplatíte odškodnění za 1.000 dolarů a coinsurance ve výši 600 dolarů.
S omezeným limitem zaplatíte stejnou odměnu za 1.000 dolarů a coinsurance 600 dolarů.
- Váš nemocniční účet je 40 000 dolarů.
Bez limitu kapsy zaplatíte 8000 dolarů za spoluúčasti (20%).
Při omezeném počtu kapes zaplatíte pouze 3 400 USD. Dosáhli jste maximálního množství a přestanete platit (částka ve výši 5 000 dolarů pochází z vašeho odpočtu 1000 dolarů, coinsurance 600 dolarů za návštěvu ER a spoluúčast 3,400 dolarů za nemocniční účet). - Váš doklad o zdravotní péči v domácnosti činí 3 000 dolarů.
Bez omezení kapsy zaplatíte 600 dolarů.
Pokud máte mimo kapsu limit, nic neplatíte. Vaše zdravotní pojišťovna hradí veškeré náklady na domácí zdravotní péči, protože jste již dosáhli maximálního množství kapsy. - Celková cena zlomených kotníků je 47 000 dolarů.
Bez omezení z kapsy zaplatíte 10,200 dolarů; vaše pojistitel zaplatí 36 800 dolarů.
Při omezeném počtu kapes zaplatíte 5 000 dolarů. pojistitel zaplatí 42 000 dolarů. - Potřebujete další zdravotní péči později v roce.
Bez limitu kapsy byste zaplatili 20procentní spoluúčasti.
Při překročení limitu kapsy neplatíte nic.
Pravidla mimo kapsy se výrazně lišily před rokem 2014
Váš limit ve výši 5 000 dolarů vám ušetřil spoustu peněz, ale vaše zdravotní pojišťovna to stálo stejně, jako to ušetřilo. Předtím, než zákon o cenově dostupné péči začal regulovat mimo kapesní limity, některé zdravotní pojišťovny používaly různé strategie, aby udržely své náklady (a pojistné) co nejmenší.
Tato nastavení posunula více nákladů na vaši zdravotní péči na vás: zaplatíte víc a zaplatíte méně. Pojistitelé použili tři základní techniky k tomu, z nichž žádný není povolen, díky ACA:
- První technika způsobila, že je těžší dosáhnout limitu tím, že jste nezapočítávali všechny své výdaje na maximum z kapes. Pojistitel se může rozhodnout, že neuhradí jednu nebo více z nich k limitu:
- Odčitatelný
- Změny
- Spolupráce s drogami
- Soužití za testy
- Spolupráce pro péči mimo síť
- Ve druhé metodě pojistitel nezaplatil 100 procent vašich nákladů na zdravotní péči poté, co jste dosáhli svého mimo-kapesního limitu.
Například plán zdravotní péče může vyžadovat, abyste i nadále platili kopii pokaždé, když uvidíte lékaře, přestože jste už dosáhli maximálního množství kapsy. V takovém případě by dosažení maxima mohlo chránit vás před zaplacením spoluúčasti po zbytek roku, ale ne z placení kopií.
Zjistěte rozdíl mezi copays a coinsurance .
Některé zdravotní plány vyloučily zákonné související pojištění proti drogám z maximálního maxima. V takovém případě byste museli i nadále platit svůj podíl na nákladech na lékařský předpis i poté, co jste dosáhli svého limitního limitu. Pokud byste měli drogu za 30%, a vy jste byli na vysoce ceněném biologickém léku, který stojí 30 000 dolarů ročně, zaplatíte za tuto drogu 9 000 dolarů, i když jste měli maximálně 5 000 dolarů. - Třetí technika vytvořila oddělené maximum pro různé části zdravotního pojištění. Nejběžnějším příkladem bylo maximální množství léků na předpis a samostatná kapsa maximálně pro všechno ostatní.
Poté, co jste dosáhli překročení limitu pro léky , pojišťovna pokryla 100 procent nákladů na vaše léky, ale i nadále jste platil váš podíl na nezdravých nákladech. Poté, co jste dosáhli maximálního vyčerpání všech ostatních pokrytí , pojišťovna pokryla 100 procent vašich nezdravých nákladů na zdravotní péči, ale i nadále jste platil svůj podíl na nákladech na léky, maximální kapsa pro drogy.
Zdravotní pojišťovna nepokryla 100 procent své zdravotní péče, dokud nedosáhnete obou limitů. Pokud byl každý limit 5 000 dolarů, zaplatili jste 10.000 dolarů dříve, než zdravotní plán začal platit 100 procent.
Affordable Care Act a Out-of-Pocket Maximum
Nejen, že tyto techniky zmírňování rizika byly pro spotřebitele nejasné, ale také zanechaly lidi pocit, že se s nimi zacházelo nespravedlivě. Koneckonců, pokud byste měli z kapsy maximálně 5 000 dolarů, tak proč byste museli zaplatit 9 000 dolarů z kapsy za lék na předpis, který byl pokryt váš zdravotní plán? Zákonodárci reagovali na tuto frustraci spotřebitele tím, že regulovali zdravotní pojištění mimo kapesní limity.
Zákon o cenově dostupné péči činí z kapes maxima méně komplikovanější. Umožňuje omezit, kolik může být každoročně maximum z kapsy. Vyžaduje, aby odpočty, kopie a spoluúčasti byly započítány do limitů mimo kapsu. Tento požadavek odstraňuje zdravotní pojišťovny v první řadě techniku zmírnění rizika.
ACA požaduje, aby zdravotní plány zaplatily 100% nákladů na krytí péče od poskytovatelů v síti po zbytek roku po dosažení limitu mimo kapsu. Tento požadavek eliminuje techniku číslo dvě.
V roce 2017 nemají zdravotnické plány, které by se mohly vyvíjet, bez nadbytečných kapes přesahujících 7 150 dolarů pro jednoho jednotlivce nebo 14 300 dolarů pro rodinu (a individuální limity pro kapsy musí být zapracovány do plánů zdravotní péče pro rodiny , takže jeden člen rodiny nemůže být povinen zaplatit více než 7 150 dolarů).
V roce 2018 se tyto limity zvýší na 7 350 EUR pro jednotlivce a 14 700 EUR pro rodinu. Jak je tomu tak vždy, zdravotní plány budou moci mít mimo kapesné limity pod těmito částkami (a mnoho vůle), ale ne nad nimi.
ACA rovněž vytvořila příspěvek na zdravotní pojištění, který snižuje maximální počet oprávněných lidí, kteří mají nárok na skromné prostředky, a který bude i nadále platit v roce 2018.
Dotace a většina ochrany spotřebitele ACA byla zahájena 1. ledna 2014. Některé velké zdravotnické plány však nemusely splňovat až do plánovaných let počínaje 1. lednem 2015 nebo později (pokud podávali léky a léky na předpis zvlášť, bylo povoleno, aby v roce 2014 měly oddělené mezní hodnoty. A plány, které se podřizují, nemusejí vyhovovat všem pravidlům ACA, takže mohou i nadále používat stará pravidla týkající se maximálních rezerv. Ve státech, které jim stále umožňují existovat, mohou mít granty plány také nadále využívat své maximální hodnoty před ACA, avšak granty budou muset skončit do konce roku 2018.
Jak se mohu chránit?
Nenechte se uklidnit, protože spotřebitelská ochrana je na místě. Stále existují některé náklady, za které budete muset platit po splnění maximálního maxima. Tyto zahrnují:
- Věci, které váš zdravotní plán rozhodne, nejsou lékařské potřeby.
- Částka účtovaná v zůstatku a sdílení nákladů za zdravotní péči mimo síť .
- Věci, na které se nevztahuje váš zdravotní plán, jako je kosmetická chirurgie.
- Sdílení nákladů za věci, které se nepovažují za podstatné přínosy pro zdraví. Tyto nepodstatné výhody jsou další výhody, které váš zdravotní plán nemusí poskytovat, ale rozhodne se.
- Vaše pojistné na zdravotní pojištění.
Každý plán zdravotní péče poskytuje Přehled přínosů a pokrytí nebo souhrnný popis plánu, který podrobně popisuje, co je mimo kapesní limit, stejně jako to, co dělá a za něj se nezapočítává. Poznamenejte si to při srovnávání plánů při otevřeném zápisu nebo při nákupu zdravotního pojištění . Můžete také volat svůj zdravotní plán a zeptat se.
Neexistuje nic neetického ohledně zdravotních pojišťoven, které se snaží omezit své riziko, pokud jedná v rámci zákona a poskytují jasné vysvětlení podmínek politiky. Břemeno je na vás, abyste se ujistili, že plně rozumíte pravidlům svého zdravotního plánu. Musíte pochopit, kolik byste mohl být každý rok na háku, abyste mohli správně rozpočet a vypracovat pohotovostní plány pro nejhorší scénář.
Jak by AHCA změnila pravidla?
Americký zákon o zdravotní péči (AHCA) prošel předsednictvem na počátku května . Senát píše jejich vlastní verzi, ale neměli žádné slyšení ani veřejnou rozpravu, takže nevíme, kolik z verze House plánují zachovat.
Ale verze domu zákona udržuje limity ACA mimo kapsy. Bylo by však také umožněno státům, aby vyhledávaly výjimky, podle nichž by mohly znovu definovat to, co se považuje za podstatný přínos pro zdraví . A mezní limity ACA se vztahují pouze na základní přínosy pro zdraví. Takže pokud stát povolil například zdravotním pojišťovnám, aby nabídly individuální tržní plány, které nezahrnují mateřství (tím, že znovu definuje základní zdravotní přínos a nezahrnuje péči o mateřství na seznamu), náklady na péči o matku by byly zcela mimo- z kapsy pro nové rodiče a nezapočítá se do jejich maximálního pojistného plánu.
Senátu může nebo nemusí zachovat ustanovení, které umožňuje státům předefinovat základní výhody pro zdraví, ale pokud tak učiní, oslabí ochranu poskytnutou kloboučkem ACA na maximálních výdajích z kapes.
Zdroje:
Centra pro služby Medicare a Medicaid Services, Implementace zákona o cenově dostupné péči FAQ Set 18.
Oddělení zdravotnictví a humanitních služeb . > Zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči; Normy týkající se základních přínosů pro zdraví, pojistně-matematické hodnoty a akreditace . 25. února 2013.
> Federální rejstřík, ochrana pacienta a cenově přístupná péče; HHS oznámení o dávkách a platebních parametrech pro rok 2018; Změny zvláštních lhůt pro zápis a program zaměřený na spotřebitele a orientovaný plán >. 22. prosince 2016.
Ministerstvo práce Spojených států. Časté otázky týkající se implementace zákona o cenově příznivé péči Část XII. 20. února 2013.
Ministerstvo práce Spojených států. Nejčastější dotazy týkající se implementace zákona o cenově dostupné péči (část XVIII) a implementace parity duševního zdraví, 9. ledna 2014.