Vyúčtování bilance - co to je a jak to funguje

Vyúčtování zůstatku se provádí po zaplacení odpočtu , spoluúčasti nebo splátky a vaše pojišťovna také zaplatila vše, co je povinna zaplatit za váš zdravotní poplatek. Pokud je na tomto účtu stále zůstatek a lékař a nemocnice očekávají, že zaplatíte tento zůstatek, vyúčtujete si zůstatek.

Je fakturační vyúčtování legální nebo ne?

Někdy je to legální, a někdy to není; záleží na okolnostech a na zákonech vašeho státu o pojištění.

Vyúčtování zůstatku je obecně nezákonné :

• Když máte Medicare a používáte poskytovatele zdravotní péče, který přijímá úlohu Medicare.
• Když máte Medicaid a váš poskytovatel zdravotní péče má dohodu s Medicaidem.
• Pokud váš lékař nebo nemocnice uzavřela smlouvu s vaším zdravotním plánem a vyúčtuje vám více, než to dovoluje smlouva.

V každém z těchto případů obsahuje smlouva mezi poskytovatelem zdravotní péče a Medicare, Medicaidem nebo vaší pojišťovnou doložku, která zakazuje účtování zůstatku. Například, když se nemocnice se se společností Medicare přihlásí k prohlídce pacientů s Medicare, musí souhlasit s přijetím sazby Medicare sjednané, včetně Vaší odčitatelné platby, jako plné platby. Toto se nazývá přijímání přiřazení Medicare .

Vyúčtování zůstatku je obvykle legální :

• Pokud používáte poskytovatele zdravotní péče, který nemá vztah nebo smlouvu s vaším pojistitelem, Medicare nebo Medicaid. To je obvyklé v lékařských praktikách , a to i v případě, že hledáte péči mimo síť zdravotního pojištění. Váš plán může pokrýt některé náklady mimo síť, ale poskytovatel mimo síť není povinen přijmout platbu vašeho pojistitele jako platbu v plné výši. mohou ti zaslat účet za zbývající část poplatků, a to i v případě, že je to víc, než kdyby byl váš plán mimo síť nebo byl odpočitatelný.

• Když získáte služby, na které se nevztahuje vaše zdravotní pojištění, i když získáte tyto služby od poskytovatele, který má smlouvu se svým zdravotním plánem. Tato situace je společná pro kosmetické procedury, které nejsou lékařsky nezbytné. V takovém případě budete zodpovědní za celý účet.

Vzhledem k tomu, že zdravotní pojištění je regulováno každým státem, zákony státu mohou ovlivnit, zda a kdy je fakturační bilance legální. Některé státy mají specifické zákony o vypořádání bilance, které se liší od výše uvedených zásad. Přečtěte si další informace o státních zákonech o vypořádání vyváženosti společnosti Kaiser Family Foundation.

Jak funguje bilance fakturace

Když se vám postará lékař, nemocnice nebo jiný poskytovatel zdravotní péče, který není součástí sítě poskytovatele pojišťovny (nebo pokud máte Medicare od poskytovatele, který nepřijímá úkol Medicare), může poskytovatel zdravotní péče zaplatí vám, co vás nebo ona chce účtovat. Vzhledem k tomu, že vaše pojišťovna nevyjednala s tímto poskytovatelem žádné sazby, není s vaším zdravotním plánem vázán smlouvou.

Pokud vaše zdravotní pojišťovna souhlasí s tím, že zaplatí určité procento péče mimo síť , zdravotní plán nezaplatí procento toho, co je skutečně účtováno . Místo toho zaplatí procento toho, co říká, že by mělo být účtováno, jinak známo jako rozumnou a obvyklou částku. Jak můžete odhadnout, rozumná a obvyklá částka je obvykle nižší než částka, kterou jste fakturovali. Bilanční zůstatek pochází z rozdílu mezi tím, co vaše pojišťovna říká, že je rozumné a obvyklé a co skutečně obviní lékař nebo nemocnice.

Zde je příklad hospitalizace s 20% spolupoistencí pro hospitalizaci v síti a 40% spoluúčasti pro hospitalizaci mimo síť:

Kdy se stává fakturační bilance?

Ve Spojených státech se fakturační bilance obvykle stává, když se o ně stará lékař nebo nemocnice, která není součástí sítě poskytovatele zdravotní pojišťovny nebo nepřijímá úkol Medicare.

Vyúčtování překvapivé rovnováhy: poskytovatelé mimo síť pracující v zařízeních v síti

To se může stát neočekávaně, i když se snažíte zůstat v síti. Přejdete například do nemocnice v síti, ale radiolog, který čte vaše rentgenové záření, není v síti. Účet z nemocnice odráží míru v síti a nepodléhá fakturované vyúčtování, ale radiolog, jelikož nemá s vaším pojistitelem smlouvu, vám může účtovat, co chce, a je schopen vyvážit účty. Podobné situace nastávají při:

• Anesteziologové
• Patologové (laboratorní lékaři)
• Neonatologové (lékaři pro novorozence)
• Intenzivisté (lékaři, kteří se specializují na pacienty na JIP)
• Lékaři (lékaři, kteří se specializují na hospitalizované pacienty)
• Radiologové (lékaři, kteří interpretují rentgenové záření a skeny)
• ER doktoři
• Dodavatelé trvanlivého zdravotnického zařízení (tj. Společnost, která poskytuje barle, závorky, invalidní vozíky atd., Které lidé potřebují po lékařské proceduře)
• Služby přijaté od poskytovatele zvoleného někým jiným. To se může stát, když máte v kanceláři svého lékaře papouškovou náplast nebo biopsii, nebo krev, kterou tvojí domácí zdravotní sestra. Pokud váš lékař nebo zdravotní sestra vysílá vzorek do laboratoře mimo síť, může tato laboratoř vyvážit vyúčtování.

Tyto fakturační situace "překvapení" jsou obzvlášť rozhořčující pro pacienty, kteří často věří, že pokud si vybrali zdravotnické zařízení v síti, veškerá jejich péče bude pokryta zdravotními záměry v rámci sítě. Aby se tato situace řešila, několik států přijalo pravidla ochrany spotřebitele, které omezují vyúčtování překvapující rovnováhy (je důležité poznamenat, že státní pravidla se obecně vztahují pouze na státní zdravotní plány.) Samozáhlášené plány, které většina velkých zaměstnavatelů používají, jsou regulovány podle federálního práva v rámci ERISA):

• Arizona přijala v roce 2017 senátní zákon č. 1441. Bude účinná v roce 2019 a umožní pacientům, kteří obdrží překvapivý zůstatek (od poskytovatele mimo síť, který poskytoval služby v zařízení v síti) ve výši 1 000 USD nebo více arbitráž. Rozhodčí řízení nakonec vyřeší problém mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou, čímž pacientovi zbaví odpovědnosti za účetní závěrku.
• New York chrání pacienty před překročením fakturace od roku 2015.
• Kalifornie schválila AB72 v roce 2016; vztahuje se na plány vydané nebo obnovené k 1. červenci 2017 nebo později a zabraňuje pacientům, aby museli platit mimo síťové poplatky za péči obdrženou v zařízeních v síti.
• Florida přijala zákon HB221 v roce 2016. Legislativa chrání pacienty před překročením fakturace v nouzových situacích av situacích, kdy pacient hledá péči v zařízení v síti, a pak je léčen - bez další možnosti - poskytovatelem mimo síť v rámci zařízení.
• Maryland, Illinois a Connecticut mají také předpisy, které chrání spotřebitele před překvapením. Mnoho dalších států má částečnou ochranu.

Fakturace zůstatku se obvykle nevyskytuje u poskytovatelů nebo poskytovatelů v síti, kteří přijímá přiřazení Medicare, protože v případě, že vás účet vyváží, porušují podmínky smlouvy se svým pojistitelem nebo Medicare. Mohli by ztratit smlouvu, čelit pokutám, utrpět těžké tresty a dokonce čelit trestnímu stíhání v některých případech.

Výjimku k tomu dochází, když používáte poskytovatele v síti, ale získáváte službu, na kterou se nevztahuje vaše zdravotní pojištění. Vzhledem k tomu, že pojistitel nevyjednává sazby za služby, které nezahrnuje, nejste chráněni touto slevou dohodnutou pojistitelem. Poskytovatel vám může účtovat, co si přeje, a vy jste zodpovědný za celý účet.

Pokud jste vyvážením účtováno

Pokud jste obdrželi účet o zůstatku nebo uvažujete o získání zdravotnických služeb, které povedou k vyvážení účtu, máte několik možností, jak tuto situaci zvládnout. Zjistěte, jaké jsou vaše možnosti a jaké strategie můžete použít k vypořádání vyúčtování vyúčtování v části " Vyúčtování zůstatku - jak to zvládnout, co dělat ".

> Zdroje:

> Fond společenství. Vyúčtování zůstatku poskytovatelů zdravotní péče: Hodnocení ochrany spotřebitelů ve státech

> Ministerstvo práce Spojených států. Zákon o zajištění důchodového zabezpečení zaměstnanců.