Mohou existovat časy, kdy je nutný poskytovatel mimo síť
Provozovatel mimo síť je ten, který s vaší pojišťovnou neuzavřel smlouvu o úhradě za dohodnutou sazbu. Některé zdravotní plány, jako například HMO , v žádném případě nevyplácejí poskytovatele mimo síť, což znamená, že jako pacient byste byli zodpovědní za celou částku, kterou vám lékař vyúčtoval. Jiné zdravotní plány nabízejí pokrytí poskytovatelům mimo síť, ale vaše odpovědnost za pacienty by byla vyšší než by bylo, kdybyste viděli poskytovatele v síti.
Důvody pro výběr zdravotní péče mimo síť
Ačkoli to může zpočátku stát víc peněz, mohou být chvíle, kdy byste mohli považovat za nezbytné nebo dokonce doporučené používat poskytovatele mimo síť.
Někdy nemáte na výběr, nebo je prostě vhodné vybrat si poskytovatele zdravotní péče, který není součástí sítě. Níže je uveden seznam scénářů, ve kterých můžete být vyzváni k pokrytí v síti, nebo může být automaticky uděleno:
Havarijní situace: V naléhavé situaci musíte vyhledat nejbližší dostupnou pomoc. Zákon o cenově dostupné péči vyžaduje, aby pojistitel pokrýval nouzovou péči, jako by byl v síti, bez ohledu na to, zda je nouzová péče získávána v zařízení v síti nebo mimo síť. Nicméně mimořádná pohotovostní služba a lékaři vám stále mohou posílat vyúčtování a vyúčtování zůstatku ACA neomezuje (i když některé státy ji omezily ). Pokud to není skutečná situace, vaše návštěva nebude zpracovávána jako ošetření v síti; měli byste místo toho jít na poskytovatele.
Specializovaná péče: Pokud máte vzácnou onemocnění, pro kterou ve vašem plánu není zahrnuta žádná specializace, může být rozhodující péče mimo síť.
Změna poskytovatelů by ohrozila vaše zdraví: Pokud jste uprostřed léčby kvůli závažným problémům nebo problémům s ukončením života a váš poskytovatel opustí síť, může být ve vašem nejlepším zájmu pokračovat v péči tím, že vyjdete ze sítě.
Můžete požádat o pokračující pokrytí v síti, a to pouze po určitou dobu nebo při stanoveném počtu návštěv.
Mimo zdravotní péče: Pokud potřebujete lékařskou péči mimo domov, možná budete muset jít mimo síť, ale někteří pojistitelé vám zvládnou vaši návštěvu nezúčastněného poskytovatele, jako by to bylo v síti. Provozovatelé v síti však mohou být k dispozici. Pokud se nejedná o nouzovou situaci, nejdříve se nejdříve obraťte na svého pojistitele.
Problémy s blízkostí: ACA vyžaduje, aby pojišťovny udržovaly sítě poskytovatelů, které jsou přiměřené na základě vzdálenosti a času, které musí členové cestovat, aby se dostali k poskytovateli zdravotní péče, ale pokyny, co se týče toho, co je přiměřené, se liší v jednotlivých státech. Pokud žijete ve venkovských oblastech a neexistuje realistický přístup k poskytovateli v síti ve vaší oblasti, vaše další zdraví může záviset na použití nezúčastněného lékaře. V takových případech můžete být vyzváni k získání pokrytí poskytovatele mimo síť ve vaší oblasti.
Přírodní katastrofy: Povodně, rozsáhlé požáry, hurikány a tornáda mohou zničit zdravotnické zařízení a přinutit lidi, aby se evakuovali do jiných oblastí, ve kterých musí hledat zdravotní péči. Někdy mohou být tito pacienti oprávněni k účtům v síti jako součást prohlášení o stavu nouze ze strany státu nebo federální vlády.
Poskytovatel mimo síť vám může stále poslat účet
Je důležité si uvědomit, že i když vaše pojišťovna zachází s péčí mimo síť, jako by byla v síti, federální zákon nevyžaduje od poskytovatele mimo síť, aby přijal platbu vaší pojišťovny jako platbu v plné výši.
Například řekněme, že vaše pojišťovna má pro určitý postup " rozumnou a obvyklou " sazbu ve výši 500 USD a již jste splnil vaše odpočitatelné nároky v síti. Pak skončíte v situaci, kdy poskytovatel mimo síť provede tento postup, ale je to jeden ze scénářů popsaných výše a váš pojistitel souhlasí s tím, že zaplatí 500 USD.
Pokud však zprostředkovatel mimo síť účtuje 800 dolarů, může vám ještě zaslat účet za další 300 dolarů.
To se nazývá fakturační vyúčtování a je obecně legální, pokud se poskytovatel nenachází v síti vašeho zdravotního plánu.
Některé státy řešily tento problém pro některé scénáře, včetně Florida (poskytovatelé mimo síť, kteří pracují v nemocnicích v síti) a New York (nouzové situace). Celkově však vyúčtování zůstatku zůstává problémem, když pacienti dostávají péči mimo síť svého pojistitele.
> Zdroje:
> Centra pro služby Medicare a Medicaid, Centrum pro informace spotřebitelů a dohled nad pojišťovnictvím. Příspěvkové dotazy týkající se implementace zákonů o cenově dostupné péči, sada 1. Výjimečné služby mimo síť.
> Fond společenství. Vyúčtování bilance poskytovateli: Hodnocení ochrany spotřebitelů v rámci států . 2017.
> Městský institut. Robert Wood Johnsonová nadace. Zajištění souladu s normami adekvátní přiměřenosti sítě: poučení ze čtyř států . Března 2017.