Pochopení spravované péče je klíčovou součástí výběru zdravotního plánu
Abyste si vy a Vaši rodinu vybrali nejlepší zdravotní pojištění, musíte pochopit rozdíl mezi zdravotním plánem HMO, PPO, EPO a POS. Jsou to zkratky pro různé typy plánů péče o péči, které jsou k dispozici ve většině oblastí.
Přehled
- HMO = Organizace pro údržbu zdraví: HMO mají tendenci mít nižší měsíční pojistné a nižší sdílení nákladů než plány s omezeným omezením sítě, ale vyžadují doporučení poskytovatele primární péče (PCP) a nezaplatí za péči mimo síť s výjimkou mimořádných událostí .
- PPO = Preferovaná organizace poskytovatele: PPOs dostali toto jméno, protože mají síť poskytovatelů, kteří upřednostňují , které používáte, ale budou stále platit za péči mimo síť. Vzhledem k tomu, že jsou méně omezující než většina ostatních typů plánů, mají tendenci mít vyšší měsíční pojistné a vyžadují vyšší sdílení nákladů. Přestože PPO plány byly v minulosti běžnou volbou, staly se v posledních letech méně populární, neboť zdravotní plány snižují velikost svých sítí poskytovatelů a stále více přecházejí na EPO a HMO ve snaze kontrolovat náklady. PPO jsou stále časté mezi zdravotními plány sponzorovanými zaměstnavatelem, ale v některých státech zcela zmizely na individuálním pojistném trhu (individuální pojištění je druhu, které si kupujete vlastní - a to i prostřednictvím výměny ve vašem státě - na rozdíl od získání od zaměstnavatele ).
- EPO = organizace s výhradním poskytovatelem služeb: EPO získalo toto jméno, protože mají síť poskytovatelů, která používají výhradně . Musíte držet poskytovatele na tomto seznamu nebo EPO nebude platit. Nicméně, EPO obecně nebude dělat, abyste dostali žádost od primární lékaře, aby navštívil odborníka. Přemýšlejte o EPO podobně jako PPO, ale bez péče o péči mimo síť.
- POS = bod služby: POS plány se podobají HMO, ale jsou méně restriktivní v tom, že za určitých okolností je povoleno péči mimo síť, jako u PPO. Stejně jako HMOs, mnoho POS plánů vyžaduje, abyste měli doporučení PCP pro veškerou péči, ať už je to v síti nebo mimo síť.
Pro srovnání, plány neúdržné péče se nazývají plány odškodnění.
Jedná se o zdravotní plány, které nemají sítě poskytovatelů a prostě uhradí část vašich poplatků za jakoukoli krytou zdravotní službu. Plány odškodnění v posledních několika desetiletích zanikly a jsou dnes velmi vzácné. Plány zubního pojištění jsou stále běžné, ale prakticky všechny komerční hlavní zdravotnické plány využívají spravovanou péči
[Zdravotní plány s pečlivým odškodněním se považují za výjimky podle zákona o cenově dostupné péči a nepodléhají jeho předpisům; krytí podle plánu fixního odškodnění se nepovažuje za minimální základní pokrytí, což znamená, že lidé, kteří mají tyto plány, nejsou považováni za pojištěné a podléhají individuálnímu mandátu ACA .]
Všimněte si, že jiný často používaný akronym, HSA , neodkazuje na typ spravované péče. HSA znamená účet zdravotního spoření a plány kvalifikované pro HSA mohou být plány HMO, PPO, EPO nebo POS. Plány kvalifikované podle HSA musí splňovat specifické požadavky na návrh plánu, které stanovila IRS, ale nejsou omezeny, pokud jde o typ spravované péče, kterou používají.
Chcete-li zvolit nejlepší typ zdravotního plánu pro vaši situaci, musíte pochopit šest důležitých způsobů, jak se zdravotní plány mohou lišit a jak bude mít každý z nich dopad na vás.
Poté se musíte dozvědět, jak fungují HMO, PPO, EPO a POS plány, pokud jde o tyto šest srovnávacích bodů.
Bodů diferenciace
Šest základních způsobů, jak se lišit od HMO, PPO, EPO a POS, je:
- Zda jste nebo nemuseli mít primární péči (PCP)
- Zda máte nebo nemáte povinnost se obrátit na odborníka nebo jiné služby
- Zda máte nebo nemáte předem povolenou zdravotní péči
- Zda zdravotní plán zaplatí za péči, kterou získáte mimo síť svého poskytovatele
- Kolik sdílení nákladů jste zodpovědní za platbu, když používáte své zdravotní pojištění
- Zda musíte nebo nemáte podat žádost o pojištění a dělat papírování
Jak se porovnávají plány
Pravidla zdravotního pojištění se liší od státu ke státu a někdy se plán nepřilne pevně k typickému plánu. Tuto tabulku použijte jako obecnou příručku, ale přečtěte si jemný tisk v souhrnu přínosů a pokrytí pro každý plán, který uvažujete před zapsáním. Tímto způsobem budete jistě vědět, co od vás očekává každý plán a co od něj můžete očekávat.
| Vyžaduje PCP | Vyžaduje doporučení | Vyžaduje předběžnou autorizaci | Platí za péči mimo síť | Sdílení nákladů | Musíte podat stížnost na papírování? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ano | Ano | Obvykle se nevyžaduje. Pokud je to nutné, PCP to udělá. | Ne | Typicky nižší | Ne |
| POS | Ano | Ano | Ne obvykle. Pokud je to nutné, PCP to pravděpodobně dělá. Péče o síť mimo síť může mít různá pravidla. | Ano, ale vyžaduje postoupení PCP. | Typicky nižší v síti, vyšší pro síť mimo síť. | Pouze pro nároky mimo síť. |
| EPO | Ne | Ne | Ano | Ne | Typicky nižší | Ne |
| PPO | Ne | Ne | Ano | Ano | Typicky vyšší, zejména pro péči mimo síť. | Pouze pro nároky mimo síť. |
Lékařský požadavek
Některé typy zdravotního pojištění vyžadují, abyste měli primární ošetřující lékař. V těchto zdravotních plánech je role PCP tak důležitá, že plán přidělí PCP, pokud si rychle nevybernete jednu ze seznamu plánu. Plány HMO a POS vyžadují PCP.
V těchto plánech je PCP tvůj hlavní lékař, který také koordinuje všechny vaše další služby zdravotní péče. Váš PCP například koordinuje služby, které potřebujete, jako je fyzická terapie nebo domácí kyslík. Také koordinuje péči, kterou obdržíte od odborníků.
Vzhledem k tomu, že váš PCP rozhodne, zda potřebujete navštívit odborníka nebo máte specifický typ zdravotní péče nebo testování, v těchto plánech váš PCP funguje jako brána, která ovládá váš přístup ke speciálním službám zdravotní péče.
V plánech bez požadavku PCP může mít přístup ke speciálním službám menší potíže, ale máte větší odpovědnost za koordinaci vaší péče. Plány EPO a PPO nevyžadují PCP.
Požadavek na zaslání
Obecně platí, že plány zdravotní péče, které vyžadují, abyste měli PCP, také vyžadují, abyste měli od vašeho PCP doporučení předtím, než se uvidíte specialisté nebo získáte jakýkoli jiný druh zdravotní péče, která není nutná. Požadavek na postoupení je způsob, jakým zdravotní pojišťovna udržuje náklady pod kontrolou, a ujistěte se, že skutečně potřebujete vidět toho specialistu nebo získat tak drahou službu nebo test.
Nevýhody tohoto požadavku zahrnují zpoždění při návštěvě specialisty a možnost nesouhlasu se svým PCP o tom, zda potřebujete vidět odborníka. Navíc pacient může mít dodatečné náklady kvůli copay potřebné k návštěvě PCP, stejně jako odborná návštěva.
Přínosy k požadavku zahrnují jistotu, že se chystáte na správný typ odborníka a odbornou koordinaci vaší péče. Máte-li spoustu odborníků, vaše PCP si je vědoma toho, co pro vás dělá každý odborník a zajistí, aby speciální ošetření specifické pro ně nebylo vzájemně protichůdné.
I když je typické, že plány HMO a POS mají požadavky na doporučení, některé plány spravované péče, které tradičně vyžadovaly doporučení PCP, byly převedeny na model "otevřeného přístupu", který umožňuje členům navštívit specialisty v rámci plánu bez doporučení. Takže i když jsou obecné plány péče o péči, neexistuje žádná náhrada pro čtení jemného tisku na vašem plánu nebo plánech, které uvažujete.
Před autorizace
Požadavek na předběžnou autorizaci nebo předchozí povolení znamená, že zdravotní pojišťovna vyžaduje, abyste získali od nich povolení pro určité typy zdravotnických služeb dříve, než vám bude umožněno získat tuto péči. Pokud ji nechcete předem autorizovat, zdravotní plán může odmítnout zaplatit za službu.
Zdravotní plány udržují náklady pod kontrolou tím, že skutečně potřebují služby, které získáte. V plánech, které vyžadují, abyste měli PCP, je tento lékař primárně zodpovědný za to, že skutečně potřebujete služby, které získáte. Plány, které nevyžadují PCP (např. Plány EPO a PPO), používají předregistraci jako mechanismus pro dosažení stejného cíle: zdravotní plán platí pouze za péči, která je lékařsky nezbytná.
Plány se liší podle toho, jaké typy služeb musí být předem schváleny, ale téměř všeobecně vyžadují, aby nebyly předem schváleny hospitalizace a operace v nemocnicích. Mnozí také vyžadují předběžnou autorizaci pro věci, jako jsou MRI nebo CT vyšetření, drahé léky na předpis a zdravotnické prostředky, jako je domácí kyslík a nemocniční lůžka.
Před autorizace se někdy stane rychle a budete mít oprávnění ještě předtím, než opustíte lékařskou kancelář. Častěji trvá několik dní. V některých případech to může trvat několik týdnů.
Péče mimo síť
HMO, PPO, EPO a POS plány mají všechny sítě poskytovatelů. Tato síť zahrnuje lékaře, nemocnice, laboratoře a další poskytovatele, kteří buď uzavřeli smlouvu se zdravotním plánem, nebo jsou v některých případech zaměstnáni podle plánu zdravotní péče. Plány se liší, zda budete mít pokrytí služeb zdravotní péče od poskytovatelů, kteří nejsou ve své síti.
Pokud vidíte lékaře mimo síť nebo provedete krevní test v laboratoři mimo síť, některé zdravotní plány nebudou platit. Budete se muset platit celý účet za péči, kterou jste dostali mimo síť. Výjimkou je naléhavá péče. Plány spravované péče budou zahrnovat nouzovou péči přijatou v mimořádné pohotovosti, pokud plán zdravotní péče souhlasí s tím, že péče byla skutečně nezbytná a představovala nouzovou situaci (všimněte si, že poskytovatel mimo síť vás může stále vyúčtovat za rozdíl mezi tím, co účtují a co vaše pojistitel zaplatí).
V jiných plánech pojistitel zaplatí péči mimo síť. Budete však muset zaplatit větší procento nákladů, než byste zaplatili, kdybyste dostali stejnou péči v síti.
Bez ohledu na návrh plánu nejsou poskytovatelé mimo síť vázáni smlouvou se zdravotní pojišťovnou. Dokonce i když vaše pojištění POS nebo PPO zaplatí část nákladů, lékař vám může účtovat za rozdíl mezi jejich pravidelnými poplatky a tím, co vaše pojištění platí. Pokud tak učiní, jste za to zodpovědní. To se nazývá fakturační vyúčtování a je ve většině států legální pro péči mimo síť, a to i v mimořádných situacích.
Sdílení nákladů
Sdílení nákladů zahrnuje zaplacení části Vašich výdajů na zdravotní péči - sdílíte s vaší zdravotní pojišťovnou náklady na zdravotní péči. Deduktily , splátky a spoluúčasti jsou všechny druhy sdílení nákladů.
Zdravotní plány se liší v tom, jaký typ a kolik nákladů na sdílení vyžadují. Obecně platí, že více omezující plány zdravotní péče vám odměňují nižší požadavky na sdílení nákladů, zatímco náročnější zdravotní plány vyžadují, abyste vyzdvihli větší část účtu prostřednictvím vyšších odpočtů, spoluúčasti nebo splátek.
Ale to se mění s časem. V osmdesátých a devadesátých letech bylo obyčejné vidět HMO bez odpočinku vůbec. Dnes jsou HMO plány s 1.000 dolary + odpočitatelné jsou běžné (na jednotlivých trzích, HMOs se staly převládající plány v mnoha oblastech, a jsou často nabízeny s dedukcemi $ 5,000 a více).
V plánech, které zaplatí část vašich nákladů, když se uvidíte mimo provozovatele sítě, vaše mimo kapesní poplatky budou obecně poměrně vyšší (obvykle dvojnásobné), než by byly, kdybyste viděli lékaře v síti. Například pokud váš plán má odpočitatelnou částku ve výši 1.000 USD, může mít nárok na odpočet 2 000 USD za péči mimo síť.
Horní hranice toho, co budete muset zaplatit za mimořádné náklady (včetně spoluúčasti), bude pravděpodobně mnohem vyšší, když půjdete mimo síť vašeho plánu. Je také důležité si uvědomit, že některé PPO a POS plány přešli na neomezenou čepici na náklady mimo kapsy, když členové hledají mimo síťovou péči. To může být velmi nákladné pro spotřebitele, kteří si nejsou vědomi toho, že plánovaný strop na nevyužitých nákladech (podle požadavků ACA) platí pouze v rámci sítě poskytovatele plánu.
Podání žádostí
Pokud se postaráte o síť mimo síť, obvykle jste odpovědný za podání žádosti s pojišťovnou. Pokud zůstanete v síti, váš lékař, nemocnice, laboratoř nebo jiný poskytovatel podá veškeré nároky.
V plánech, které nezahrnují péči mimo síť, obvykle není důvod podat žádost, pokud jste nedostali nouzovou péči mimo síť, protože vám pojistitel nebude hradit náklady.
Stále je však důležité sledovat, co jste zaplatili, jelikož byste mohli odpočítat vaše zdravotní výdaje na vašem daňovém přiznání (pokud jsou více než 7,5% vašeho příjmu, zvýší se to na 10% od roku 2019 ). Nebo pokud máte HSA , můžete si sami (v době nebo službě nebo kdykoli v budoucnu) uhradit z vašeho HSA finanční prostředky před zdaněním za předpokladu, že si nevyměníte své zdravotní výdaje za daňové přiznání (můžete nedělejte oba, to by bylo dvojité namočení).
Jak váš lékař dostane zaplaceno
Pochopení, jak vám lékař zaplatí, vás může upozornit na situace, kdy je doporučeno více služeb než je nutné, nebo situace, kdy budete muset požádat o větší péči, než je nabízena.
V HMO je lékař obecně buď zaměstnanec HMO nebo je placen metodou nazývanou capitation . Kapitalita znamená, že lékaři dostanou každý měsíc určitou částku peněz pro každého člena HMO, kterého je povinen pečovat. Lékař obdrží stejnou částku peněz pro každého člena, ať tento člen vyžaduje služby měsíc nebo ne.
Ačkoli kapitalizované platební systémy odrazují od objednávání testů a léčby, které nejsou nutné, je problém s capitativem také to, že není příliš podnětné objednat si potřebné . Ve skutečnosti by nejziskovější praxe měla spoustu pacientů, ale nikomu z nich neposkytovala žádné služby.
Koneckonců, pobídky k poskytování nezbytné péče v HMO jsou upřímná touha poskytovat dobrou péči o pacienty, snížení dlouhodobých nákladů tím, že se členům HMO udrží zdraví, veřejná kvalita a spokojenost zákazníků a hrozba nápravy.
V EPO a PPO jsou lékaři obvykle placeni pokaždé, když poskytují službu. Čím více pacientů denně vidí, tím více peněz dělají. Navíc čím víc, co lékaři dělají během každé návštěvy, nebo čím složitější lékařský rozhodovací proces vyžaduje návštěvu, tím více se za tuto návštěvu věnuje lékař. Tento způsob platby je znám jako poplatek za službu.
Nevýhodou dohody o zaplacení poplatků za služby je to, že poskytují finanční podporu lékaři, aby poskytl větší péči, než bude nutné. Čím více návštěv budete potřebovat, tím více peněz udělá lékař. Také, protože lékař je více placen za komplexní návštěvy, není překvapením, že pacienti mají mnoho krevních testů, rentgenů a dlouhý seznam chronických problémů.
Vzhledem k tomu, že lidé mohou získat větší péči, než je třeba, způsob platby plateb za služby vede ke zvýšení nákladů na zdravotní péči a vyššímu pojistnému na zdravotní pojištění .
Medicare a Medicaid
Odhaduje se, že 36,7 procenta americké populace je zapsána v Medicaid nebo Medicare. Jedná se o vládní zdravotní plány. Tradičně vláda (federální pro Medicare, federální a státní pro Medicaid) jednoduše vyplácela poskytovatelům zdravotní péče přímo, když se na něj přihlásili enrolleové.
Ale v posledních desetiletích došlo k přechodu ke spravované péči v Medicaid a Medicare. Od roku 2014 bylo více než tři čtvrtiny účastníků Medicaidů v plánech péče o léčivé přípravky Medicaid (státní smlouvy s jedním nebo více zdravotními plány, tudíž enrolleové mohli obdržet průkaz totožnosti Blue Cross Blue Shield, na rozdíl od průkazu totožnosti ze státu Program Medicaid). V roce 2017 byla třetina účastníků Medicare zařazena do plánů péče o péči (Medicare Advantage).
Co je nejlepší?
Záleží na tom, jak pohodlné jste s omezeními a kolik jste ochotni zaplatit. Čím lépe plán zdravotní péče omezuje svobodu volby, například tím, že nezaplatíte péči mimo síť nebo požádáním o to, abyste před tím, než se uvidíte odborníka, požádali o doporučení svého lékaře, tím méně stojí za pojistné a v sdílení nákladů. Čím více svobody volby plán dovoluje, tím více budete platit za tuto svobodu.
Vaším úkolem je najít rovnováhu, se kterou jste nejvíce spokojeni. Pokud chcete, aby vaše náklady byly nízké a nevadí, že byste museli zůstat v síti a museli byste získat povolení od vašeho PCP, abyste mohli navštívit odborníka, možná je pro vás HMO. Pokud si přejete udržet nízké náklady, ale je potřeba se obrátit na odborníka, zvážit EPO.
Pokud vám nevadí platit více, a to jak za měsíční pojistné, tak za sdílení nákladů, PPO vám poskytne jak flexibilitu, jak jít mimo síť, tak i specialisty bez doporučení. PPO však přicházejí s dodatečnou prací v tom, že potřebují od pojišťovny předem autorizaci drahých služeb a jsou nejdražší volbou.
Pokud kupujete své vlastní pokrytí (na rozdíl od získání od svého zaměstnavatele), nemusíte mít žádné možnosti PPO, jelikož jednotlivé tržní plány stále více přecházejí na model HMO. A pokud získáte pokrytí od svého zaměstnavatele, rozsah vašich možností plánu bude obecně záviset na velikosti vašeho zaměstnavatele. Větší zaměstnavatelé mají tendenci nabízet další možnosti plánu, zatímco malý zaměstnavatel může mít pouze jeden plán, který zaměstnanci mohou přijmout nebo odmítnout.
Slovo z
Prakticky všechny moderní plány zdravotního pojištění jsou řízené plány péče, ale existují značné rozdíly, pokud jde o velikost sítě poskytovatele a požadavky, které mají plány na využití členů.
Spodní linie: neexistuje žádný dokonalý plán zdravotního plánu. Každý z nich je jen jiný rovnováha mezi výhodami a omezeními a mezi výdaji hodně a výdaji méně. Porozumění rozdílu mezi PPO, EPO, HMO a POS je prvním krokem k rozhodování o výběru plánu zdravotního pojištění, který bude nejlépe pro vás a vaši rodinu.
> Zdroje:
> Congress.gov. HR1 - Zákon zajišťující sladění podle hlav II a V souběžného usnesení o rozpočtu na fiskální rok 2018 >. Vyhlášeno 12/22/2017.
> Gaba, Charles. Registrace ACA, odhalení pokrytí zdravotní péče pro celou americkou populaci v jednom grafu. Března 2016.
> HealthCare.gov, plán zdravotního pojištění a typy sítí: HMO, PPO a další.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Aktualizace trhu registrace. Červen 2017.
> Kaiser Family Foundation, registrovaná péče o léčivé přípravky Total Medicaid, 2014.