Výhradní dodavatelská organizace (EPO)
Zvažovali jste zapsání do zdravotního plánu EPO? Pokud ano, pak je důležité přesně pochopit, jaké jsou tyto plány a jak fungují, abyste se ujistili, že plán splní vaše potřeby.
Co když máte EPO zdravotní pojištění? Pochopení toho, jak váš EPO funguje, vám pomůže efektivně využít váš zdravotní plán a vyhnout se drahým chybám.
Co je EPO (výhradní poskytovatel organizace)?
Typ pojištění zdravotní péče s řízenou péčí, EPO znamená exkluzivní organizaci poskytovatele . EPO zdravotní pojištění dostalo toto jméno, protože musíte dostat zdravotní péči výhradně od poskytovatelů zdravotní péče, s nimiž EPO uzavírá smlouvu, nebo EPO nebude platit za péči.
Stejně jako jejich bratranci, PPO a HMO, zdravotní plány organizace EPO obsahují pravidla týkající se omezení nákladů na získání zdravotní péče. Pokud nedodržíte pravidla EPO, když získáte zdravotní péči, nezaplatíte za péči.
Pravidla zdravotního plánu EPO se zaměřují na dvě základní techniky omezování nákladů:
- Kde a od koho získáte zdravotní péči, je omezena na poskytovatele, s nimiž EPO sjednal slevy.
- Zdravotnické služby jsou omezeny na věci, které jsou z lékařského hlediska nezbytné nebo které z dlouhodobého hlediska snižují náklady na zdravotní péči, například preventivní péče .
Jak funguje EPO zdravotní pojištění?
Co potřebujete vědět o používání vašeho EPT zdravotního pojištění?
Ujistěte se, že si pečlivě přečtete zdravotní pojištění. Zůstat v síti a získání předběžných povolení v případě potřeby může ušetřit spoustu peněz. Podívejme se na nejdůležitější pojmy, které máme pochopit.
Požadavky na sdílení nákladů v EPO jsou nízké
Sdílení nákladů je praxí, při které vy a vaše pojišťovna platí část služeb a obvykle je udržována na minimu s EPO.
To zahrnuje odpočty , splátky a spoluúčasti . Některé EPO ve skutečnosti nevyžadují žádnou odpočitatelnost ani spoluúčasti a v době poskytování služeb si účtují pouze malou částku. Díky nízkému sdílení nákladů a nízké pojistné je EPO jedním z nejúspornějších možností zdravotního pojištění.
Musíte použít poskytovatele v síti
Každý EPO má seznam poskytovatelů zdravotní péče nazvaný síť poskytovatelů. Tato síť nabízí všechny představitelné typy zdravotní péče včetně lékařů, specialistů, lékáren, nemocnic, laboratoří, rentgenových zařízení, řečových terapeutů, domácího kyslíku a dalších.
Ve zdravotním plánu EPO můžete získat služby zdravotní péče pouze od poskytovatelů v síti . Pokud se dostanete mimo síť , EPO za to nebude platit; budete si celý účet placen sám. Náhodné získání péče mimo síť může být velmi nákladná chyba, když máte EPO.
Je to konečně vaše povinnost vědět, které poskytovatelé jsou v síti s vaším EPO. Nemůžete například předpokládat, že jen proto, že laboratoř je v hale z kanceláře vašeho EPO doktora, je to v síti s vaším EPO. Musíte zkontrolovat. Podobně nepředpokládejte, že zobrazovací zařízení, které provedlo vaše mamografie v loňském roce, je v letošním roce stále v síti s vaším EPO.
Sítě poskytovatelů se mění. Pokud uděláte tento předpoklad a nemáte pravdu, budete muset zaplatit celý mamogramový účet sám.
Existují tři výjimky z požadavku na síť:
- Pokud EPO nemá poskytovatele v síti pro potřebnou specializovanou službu. Pokud k tomu dojde, předorganizujte speciální péči mimo síť s EPO. Uložte EPO do smyčky.
- Pokud se ocitnete uprostřed komplexního kurzu specializované léčby, když se stanete členem EPO a váš odborník není součástí EPO. Váš EPO se rozhodne, zda můžete léčbu ukončit u svého současného lékaře případ od případu.
- Pro opravdové nouzové situace. Pokud máte mrtvici, srdeční infarkt nebo jinou skutečnou nouzovou situaci, měli byste jít do nejbližší pohotovosti bez ohledu na to, zda je nebo není v síti s vaším EPO. Většina EPO pokryje náklady na naléhavou péči obdrženou v nejbližším zařízení mimo síť, jako by se jednalo o péči v síti. Pokud potřebujete být přijata do nemocnice z ER, vaše EPO může požádat ER mimo síť, aby vás přenesl do nemocnice v nemocnici pro přijetí.
Nemusíte mít lékaře primární péče
Váš zdravotní plán EPO nevyžaduje, abyste měli primární lékařskou péči (PCP) , ačkoli získání PCP je stále dobrý nápad.
Nemusíte mít žádost o návštěvu odborníka
S EPO nebudete muset předtím, než navštívíte odborníka, požádat o postoupení. To usnadňuje návštěvu specialisty, protože rozhodujete sami, ale musíte být velmi opatrní, abyste viděli pouze odborníky, kteří jsou v síti s EPO. Výhodou PCP je, že jsou často obeznámeni se specialisty ve vaší komunitě a většina specialistů má zvláštní specializované zájmy, například někteří všeobecní onkologové mohou mít zvláštní zájem o rakovinu prsu, zatímco jiný může mít zvláštní zájem v rakovině plic.
Budete vyžadovat předběžnou autorizaci drahých služeb
Vaše EPO vás bude vyžadovat povolení některých služeb, zejména těch, které jsou nejvíce nákladné. Pokud určitá služba vyžaduje předběžnou autorizaci (předchozí povolení) a pokud ji nedostanete, váš úřad EPO může odmítnout zaplatit. Většinou jsou služby, které vyžadují povolení, volitelné, nikoliv záchranné služby, takže krátké zpoždění nebude život ohrožující.
Předběžná autorizace pomáhá vašemu EPO udržet si náklady tím, že skutečně potřebuje služby, které získáte. V plánech, jako jsou HMO, které vyžadují, abyste měli primární ošetřující lékař, je PCP zodpovědný za to, že skutečně potřebujete služby, které získáte. Vzhledem k tomu, že váš EPO nevyžaduje, abyste měli PCP, používá předcházející schválení jako mechanismus pro dosažení stejného cíle: EPO platí pouze za věci, které jsou skutečně lékařsky nezbytné.
Plány EPO se liší v tom, jaké typy služeb musí být předem schváleny. Většina z nich vyžaduje předběžnou autorizaci pro věci, jako jsou MRI a CT vyšetření, drahé léky na předpis, operace, hospitalizace a zdravotnické vybavení, jako je domácí kyslík. Vaše shrnutí výhod a pokrytí EPO by vám mělo říci více o požadavku před udělením povolení, ale měli byste očekávat, že bude nutné předem autorizovat jakoukoli nákladnou službu.
Přestože Vám lékař může dobrovolně poskytnout předběžnou autorizaci, je to nakonec vaší odpovědností zajistit, abyste před přijetím zdravotní péče získali službu předem autorizovanou. Pokud tak neučiníte, váš EPO má právo odmítnout zaplatit za péči, a to i v případě, že je lékařská péče nezbytná a máte ji od poskytovatele v síti.
Předběžné schválení vyžaduje čas. Příležitostně budete mít oprávnění ještě předtím, než opustíte lékařskou kancelář. Obvykle to trvá několik dní. Ve špatných případech nebo v případě problému s autorizací může trvat i týdny. Podívejte se na naše tipy, jak získat schválení žádosti o předchozí povolení .
Nemáte nárok na zaplacení
Nemusíte mít potíže s účty a žádostmi, když máte EPO zdravotní pojištění, protože veškerá vaše péče je poskytována v síti. Váš poskytovatel zdravotní péče v síti účtuje váš zdravotní plán EPO přímo pro péči, kterou obdržíte. Budete pouze zodpovědní za zaplacení Vaší odpočitatelnosti, splátky a spoluúčasti.
Závěr na zdravotní pojištění EPO
EPO mají společné znaky s HMO a některé znaky společné s PPO. Jako takový byste mohli považovat EPO za křížence mezi HMO a PPO. Mnoho lidí má rádi možnost naplánovat schůzku se specialistou bez konzultace s lékařem primární péče. Současně to může být někdy výzvou tím, že jste omezeni na určité specialisty ve vaší síti. Mít EPO také vyžaduje, abyste se aktivně zapojili do plánování drahých služeb nebo postupů a ponecháte vám primární odpovědnost za dokončení všech požadovaných předběžných povolení. Celkově kombinace nízké pojistné a nízké sdílení nákladů činí z EPO dobrou volbu pro mnoho lidí. Pokud se při porovnávání různých plánů setkáváte s námahou , podívejte se na naše srovnání HMO, PPO a EPO. a plánů POS .
> Zdroj:
> Healthcare.gov. Program výhradní organizace poskytovatele (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/