Zdravotní pojišťovny poskytují pokrytí pouze pro zdravotní služby, které definují nebo se rozhodnou být lékařsky nezbytné. Medicare například definuje lékařsky potřebné jako: "Služby nebo zásoby, které jsou potřebné pro diagnostiku nebo léčbu vašeho zdravotního stavu a splňují přijaté standardy lékařské praxe."
Lékařská nezbytnost se týká rozhodnutí vašeho zdravotního plánu, že vaše léčba, test nebo postup jsou nezbytné pro vaše zdraví nebo pro léčbu diagnostikovaného zdravotního problému.
Většina zdravotních plánů nebude platit za zdravotnické služby, které považují za nepotřebné z lékařského hlediska. Nejběžnějším příkladem je kosmetický postup, jako je injekce léků (jako Botox ) ke snížení vrásek na tváři nebo chirurgie břicha . Mnohé zdravotní pojišťovny se také nevztahují na postupy, které považují za experimentální nebo ne prokázané, že pracují.
Lékařské využití marihuany
Použití marihuany ze zdravotních důvodů je prominentním případem "lékařské nutnosti". Konopí je rostlina s účinnými přísadami, která jsou pacientům široce hlášena jako účinná při kontrole bolesti v různých stavech, obvykle v neuropatické povaze, kde běžné léky proti bolesti nefungovaly dobře.
Lékařská marihuana se poprvé stala legální podle státního zákona s průchodem kalifornské Proposition 215 v roce 1996. Do listopadu 2017 bylo 29 států, které legalizovaly lékařskou potřebu konopí.
Nicméně, jako droga Schedule I podle zákona o kontrolované látce, marihuana je nezákonná podle federálních zákonů. Lékařský program pro léčiva podle nařízení č. 1 definuje, že nemá "žádné současné lékařské využití a vysoký potenciál zneužívání". Zajímavé je, že kokain a metamfetamin jsou oba klasifikovány jako drogy plánu II, čímž jsou v systému DEA zařazeny do kategorie "přijatelné lékařské využití a zneužívání drog nebo potenciál závislosti".
Marihuana také nebyla schválena FDA, zčásti proto, že klasifikace podle Schedule 1 učinila pro FDA obtížné provést adekvátní testy pro určení bezpečnosti a účinnosti. Během posledních čtyř desetiletí došlo k opakovaným návrhům na změnu klasifikace plánu 1 pro marihuanu, ale nedávno v srpnu 2016 DEA odmítla změnit klasifikaci.
DEA se však shodla na tom, že zvýší počet zařízení schválených v rámci DEA, které rostou marihuanu pro výzkumné účely. Dříve bylo na univerzitě v Mississippi, ale DEA poznamenala, že další schválení dodavatelé budou moci poskytnout výzkumným pracovníkům schváleným FDA "mnohem pestřejší a robustnější nabídku marihuany".
Prozatím však kvůli klasifikaci marihuany jako drogy Schedule I (s "žádným současně přijatým lékařským užitím"), její nezákonnosti podle federálních zákonů a nedostatku jakéhokoli schválení FDA, plány zdravotního pojištění nezahrnují lékařskou marihuanu, bez ohledu na to, zda to zákon státu považuje za legální, bez ohledu na to, zda to lékař považuje za lékařsky nutné.
Kontrolujte svůj plán zdraví
Je důležité si uvědomit, že to, co vy nebo Váš lékař definujete jako lékařsky nezbytné, nemusí být v souladu s pravidly pokrytí vašeho zdravotního plánu.
Než budete mít nějaký postup, zvláště ten, který je potenciálně drahý, přečtěte si příručku přínosů, abyste se ujistili, že je pokryt. Pokud si nejste jisti, zavolejte zástupce zákaznického servisu zdravotního plánu.
Pochopte své právo na odvolání
Zdravotní plány mají odvolací procesy (zesílené v rámci zákona o cenově dostupné péči), které pacientům a jejich lékařům umožňují odvolat se při zamítnutí žádosti o předběžnou autorizaci. Ačkoli neexistuje žádná záruka, že odvolání bude úspěšné, ACA zaručuje vaše právo na externí přezkum, pokud vaše odvolání není úspěšné prostřednictvím vašeho vnitřního kontrolního procesu zdravotní pojišťovny.
> Zdroje:
> BallotPedia, Kalifornie Proposition 215, Lékařská Marijuana Iniciativa (1996).
> Patient Advocate Foundation, Patient's Guide pro navigaci v pojistném odvolacím procesu .
> Správa USA pro drogy, DEA oznamuje akce související s marihuany a průmyslovým konopím. 11. srpna 2016.
> Administrativa USA pro drogy, drogy.