Bez předchozího schválení nemusí váš pojistitel poskytnout pokrytí
Předběžné schválení je požadavek, aby váš lékař získal souhlas od vašeho poskytovatele zdravotní péče před poskytnutím péče. Bez tohoto předchozího souhlasu nemusí váš poskytovatel zdravotního pojištění poskytnout pokrytí nebo zaplatit za léky nebo operace, takže vám ušetří některé nebo všechny náklady z kapsy.
Některé zdravotní pojišťovny vyžadují předběžný souhlas, známý také jako předběžná certifikace, u některých typů služeb zdravotní péče, jako jsou např. Chirurgické nebo hospitalizační návštěvy .
To znamená, že vy nebo váš lékař musíte kontaktovat svého pojistitele, abyste získali souhlas před tím, než obdržíte péči, jinak pojistitel nemusí tuto skutečnost pokrýt. Ne všechny služby vyžadují předběžné schválení, ale pokud máte pochybnosti, je nejlepší kontaktovat pojišťovnu před získáním jakéhokoli druhu zdravotní péče.
Také známá jako: Před certifikace. Koncept předběžného schválení je velmi podobný koncepci předchozího schválení.
Existuje několik důvodů, pro které by poskytovatel zdravotního pojištění vyžadoval předběžné schválení.
1. Služba nebo lék, který požadujete, je skutečně lékařsky nezbytný .
2. Služba nebo droga sledují aktuální doporučení pro váš zdravotní problém.
3. Lék je nejhospodárnější možností léčby, která je k dispozici pro váš stav. Například léky C (levné) a léky E (drahé) oba léčí váš stav. Pokud váš lékař předepíše lék E, může váš zdravotní plán chtít vědět, proč Lék C nebude fungovat stejně dobře. Pokud můžete ukázat, že lék E je lepší volbou, může být předem schválen. Pokud neexistuje žádný lékařský důvod, proč byl Lék E vybrán na levnější lék C, váš zdravotní plán může odmítnout povolit léčbu přípravkem E.
4. Služba není duplikována. To je záležitost, kdy se na vaší péči podílí více specialistů. Váš lékař na plic může například nakoupit CT vyšetření hrudníku, aniž by si uvědomil, že právě před dvěma týdny jste měli CT hrudník nařízený tvým lékařem pro rakovinu. V takovém případě vaše pojišťovna nebude před autorizací druhého skenování, dokud nezajistí, že váš plicní lékař viděl sken, který jste měl před dvěma týdny a věříte, že je nutné provést další vyšetření.
5. Pokračující nebo opakující se služba vám skutečně pomáhá. Pokud například trpíte fyzickou terapií po dobu tří měsíců a požádáte o povolení dalších tří měsíců, je skutečná fyzická terapie pomáhá? Pokud děláte pomalý, měřitelný pokrok, další tři měsíce mohou být předem schváleny. Pokud neděláte vůbec žádný pokrok, nebo pokud se PT skutečně zhoršuje, váš zdravotní plán nemusí povolit žádné další návštěvy PT, dokud nebude mluvit se svým lékařem, aby lépe pochopil, proč si myslí, že další tři měsíce PT vám pomůže.