Popření zdravotního pojištění se stane, když vaše zdravotní pojišťovna odmítne něco zaplatit.
Také známý jako popření nároku, může vaše pojistitel odmítnout zaplatit za léčbu, test nebo proceduru po tom, co jste to udělal, nebo když hledáte před autorizací dříve, než obdržíte zdravotní péči.
Proč zdravotní pojišťovny vydávají zamítnutí
Existují doslova stovky důvodů, proč zdravotní plán může popřít platbu zdravotnické služby.
Některé důvody jsou jednoduché a relativně snadné opravit, některé jsou obtížnější řešit.
Mezi běžné důvody pro odepření zdravotního pojištění patří:
- Zmáčknutí papíru. Například kancelář vašeho lékaře podala žalobu na společnost John Q. Public, ale váš pojistitel jste uvedl (a) jako John O. Public.
- Pojistitel se domnívá, že požadovaná služba není lékařsky potřebná . Existují dva možné důvody:
- Opravdu nepotřebujete požadovanou službu.
- Potřebujete tuto službu, ale nejste přesvědčeni o tom zdravotní pojišťovny. Možná budete muset poskytnout více informací o tom, proč potřebujete požadovanou službu.
- Pojistitel chce, abyste nejprve vyzkoušeli jinou, obvykle levnější variantu. V tomto případě bude mnohokrát požadovaná služba schválena, pokud nejprve vyzkoušíte levnější volbu a nebude fungovat.
- Požadovaná služba není kryté zvýhodnění. To je obvyklé u věcí, jako je kosmetická chirurgie nebo léčba, která nebyla schválena FDA.
- Váš zdravotní plán neschválí tuto službu, pokud ji poskytne daný poskytovatel zdravotní péče, ale schválí službu, pokud použijete jiného poskytovatele. V takovém případě může být služba schválena, pokud si zvolíte jiného poskytovatele zdravotní péče. Alternativně se můžete pokusit přesvědčit pojišťovnu, že zvolený poskytovatel je jediný poskytovatel schopný poskytovat tuto službu.
- Nedostatečné informace byly poskytnuty s žádostí o nárok nebo před schválením. Například jste požádali o MRI o nohu, ale kancelář vašeho lékaře neposílala žádné informace o tom, co se stalo s nohou.
- Nesplnili jste pravidla. Řekněme, že váš zdravotní plán vyžaduje, abyste získali předběžnou autorizaci pro určitý nestejný test. Provedli jste test, aniž byste od vašeho pojistitele dostali předběžnou autorizaci. Vaše pojišťovna má právo popřít platbu za tento test, i když jste opravdu potřeboval, protože jste nesplnili pravidla zdravotního plánu.
Co dělat o zamítnutí
Zda váš zdravotní plán popírá nárok na službu, kterou jste již obdrželi, nebo popírá žádost o předběžnou autorizaci, získání odmítnutí je frustrující. Pokud obdržíte odmítnutí před udělením oprávnění, můžete si myslet, že máte zakázáno získat léčbu, test nebo postup. Přemýšlejte znovu.
Odmítnutí neznamená, že nemáte dovoleno mít tuto konkrétní zdravotnickou službu. Místo toho to prostě znamená, že vaše pojistitel nebude za to platit. Pokud jste ochotni zaplatit za to sám, mimo kapsu, pravděpodobně budete mít možnost bezodkladně poskytnout zdravotní péči.
Pokud si nemůžete dovolit zaplatit z kapsy , nebo pokud byste raději nechtěli, můžete se podívat na příčinu popření, abyste zjistili, zda se vám to může stát převrácením.
Tento proces se nazývá apelovat na popření.
Všechny zdravotní plány mají zavedený proces pro odvolání popření. Tento proces bude popsán v informacích, které obdržíte, když budete upozorněni, že vaše žádost nebo požadavek na předběžnou autorizaci byly zamítnuty. Dodržujte pečlivě svůj proces odvolání v rámci zdravotního plánu. Udržujte dobré záznamy o každém kroku, který jste podnikli, když jste to vzali, a s kým jste mluvili, pokud děláte věci telefonicky.
Pokud nemůžete tento problém vyřešit tím, že pracujete interně v rámci svého zdravotního plánu, můžete požádat o externí přehled o zamítnutí. To znamená, že vaše vládní agentura nebo jiná neutrální třetí strana přezkoumá vaše zamítnutí.