Chcete se starat o lékaře, kliniku nebo nemocnici mimo síť ? Možná byste zaplatili mnohem víc, než kdybyste zůstali v síti. Ve skutečnosti, s HMO s a EPO , vaše zdravotní pojištění nemusí zaplatit vůbec za péči mimo síť . I když je vaše zdravotní pojištění PPO nebo POS plán, který přispívá k péči mimo síť, část vaší částky bude mnohem větší, než jste zvyklí platit za péči v síti.
Za určitých okolností však váš zdravotní plán zaplatí péči mimo síť ve stejné sazbě, kterou platí pro péči v síti, což vám ušetří spoustu peněz. Musíte prostě vědět, kdy a jak se zeptat.
Když Váš zdravotní plán zaplatí kurzy v síti pro péči mimo síť
Zdravotní pojištění je regulováno státními zákony. Každý stát se liší od svých sousedů, takže následují obecné pokyny, které platí pro většinu země. Pokud se však vaše státní zákony liší, váš zdravotní plán může vycházet z mírně odlišných pravidel.
Plány zdravotní péče mohou zvážit zaplacení za péči, kterou získáte mimo síť, jako kdybyste ji získali od poskytovatele v síti za následujících okolností:
- Byla to nouzová situace a vy jste šli do nejbližší pohotovosti, která dokáže léčit váš stav. V takovém případě se váš zdravotní plán bude pravděpodobně bránit "mimořádné události", jako je bolesti uší, kašel, nebo jedna epizoda zvracení. Je však pravděpodobné, že pokryje mimořádnou nouzovou péči o věci, jako jsou podezření na srdeční záchvaty, mrtvice nebo život ohrožující a ohrožující končetiny.
- V místě, kde jste, nejsou poskytovatelé v síti. To může znamenat, že jste mimo městu, když se budete nemocní a zjistíte, že síť vašeho zdravotního plánu nezahrnuje navštívené město. Mohlo by to znamenat i to, že jste v rámci pravidelného území svého zdravotního plánu, ale vaše síť zdravotního plánu nezahrnuje typ odborníka, který potřebujete, nebo jediný specialista v síti je vzdálen 200 kilometrů. V obou případech váš zdravotní plán bude pravděpodobně pokrývat péči mimo síť při síťové sazbě, pokud se obrátíte na plán zdravotní péče předtím, než se dostanete péče.
- Jste uprostřed komplexního léčebného cyklu (přemýšlejte o chemoterapii nebo transplantaci orgánů), když váš poskytovatel najednou přechází z sítě do sítě. Může k tomu dojít, protože váš poskytovatel byl vynechán nebo se rozhodl opustit síť. Mohlo by se také stát, protože se vaše zdravotní pojištění změnilo. Například možná máte pracovní pokrytí a váš zaměstnavatel již neposkytuje plán, který jste měli po léta, takže jste byli nuceni přejít k novému plánu. V některých případech vám váš současný zdravotní plán umožní dokončit léčebný cyklus s poskytovatelem mimo síť a současně pokrýt tuto péči v síti v síti.
- Přirozenou katastrofou je téměř nemožné získat péči v síti . Pokud vaše oblast prošla povodněmi, hurikánem, zemětřesením nebo požárem, která vážně zasáhla zařízení ve vaší oblasti, může váš zdravotní plán ochotně pokrýt vaši péči mimo síť v síti v síti, protože - síťové zařízení vám to nemůže postarat.
- Existuje polehčující okolnost, která činí péči v síti obtížnou, nebo která by potenciálně způsobila, že péče mimo síť bude levnější než péče v síti. Jedná se o zvláštní, jednorázové okolnosti, které musí být řešeny individuálně. Budete žádáním svého zdravotního plánu udělit zvláštní výjimku právě pro vás a právě za tuto epizodu péče. Zde jsou některé imaginární příklady:
- Dozvíte se, že chirurg v síti má pětkrát vyšší míru pooperační infekce než chirurg v síti mimo město. Neexistují jiní chirurgové v síti. Musíte mít operaci a vy jste na léčbě (nebo máte nemoc), což s sebou nesná snáze bojovat s infekcemi. V takovém případě požádáte plán zdravotní péče o udělení výjimky na základě vašeho zvýšeného rizika získání infekce, potíží s potížím s infekcí a vysoké míry infekce poskytovatele v síti. Budete muset přesvědčit svůj zdravotní plán, bude pro ně nákladově efektivnější pokrýt vaši péči mimo síť v síti v síti, než platit za potenciálně nákladné léčení a následné následky po operaci infekce.
- Právě jste prodělal rozrušený rozvod. Váš bývalý manžel je jediný neurochirurg v síti v okruhu 300 mil a máte nádor na mozku, který vyžaduje operaci. Nejenže nechcete, aby váš bývalý manžel vykonal operaci, ale také nechcete, aby měl přístup k vašim soukromým lékařským záznamům. Zeptejte se svého zdravotního plánu, abyste učinili zvláštní výjimku a zahrnuli neurochirurga mimo síť, jako by byla v síti.
Jak získat svůj zdravotní plán na pokrytí péče mimo síť v síti v síti
Za prvé, musíte se zeptat na svůj zdravotní plán, abyste to udělali, zdravotní plán nebude jen dobrovolně. S případnou výjimkou v případě nouzové péče většina zdravotních plánů nebude nadšená, pokud jde o pokrytí mimo síťové péče v rámci síťových sazeb. To znamená, že plán zdravotní péče bude platit více za vaši péči nebo bude muset věnovat čas a energii zaměstnance, aby vyjednal slevy za vaši léčbu poskytovateli mimo síť. To však neznamená, že zdravotní plán nebude platit síťové sazby. Budete potřebovat pouze přesvědčivý argument, proč potřebujete péči mimo síť a proč používání poskytovatele v síti nebude fungovat.
Budete mít větší šanci na úspěch, pokud plánujete předem. Pokud se jedná o nenákladnou péči, obraťte se na svůj zdravotní plán s touto žádostí mnohem dříve, než plánujete získat péči mimo síť. Tento proces může trvat týdny. Proveďte svůj domácí úkol, abyste mohli argumentovat nejen fakty, ale i názory. Zajistěte pomoc svého lékaře v primární péči v síti, abyste napsal dopis na svůj zdravotní plán nebo promluvte s lékařským ředitelem zdravotního plánu o tom, proč by měla být vaše žádost ctěna. Peníze mluví, takže pokud ukážete, jak by používání poskytovatele mimo síť mohlo dlouhodobě ušetřit peníze zdravotní pojišťovny, což pomůže vaší věci.
Při interakci se svým zdravotním plánem dodržujte profesionální a zdvořilý postoj. Buďte asertivní, ale ne hrubá. Pokud máte telefonický rozhovor, obraťte se na jméno a jméno osoby, s níž mluvíte. Napište všechno dolů. Po telefonických rozhovorech můžete zvážit zapsání dopisu nebo e-mailu shrnujícího telefonický rozhovor a jeho odeslání osobě, s níž jste hovořili, nebo jeho nadřízenému, jako připomínku podrobností konverzace. Získejte písemné dohody.
Když vyjednáváme o pokrytí mimo síť v síti v síti, musíme vyřešit alespoň dvě věci: sdílení nákladů a přiměřený a obvyklý poplatek.
- Sjednávání sdílení nákladů: Při získávání péče mimo síť prostřednictvím PPO nebo POS plánu může být vyšší nárok na odpočet pro péči mimo síť než pro péči v síti. Peníze, které jste dříve zaplatili za odpočitatelnou částku v síti, se nemusí počítat k odpočitatelnosti mimo síť, takže byste mohli začínat na nulu. Kromě toho je zajištění pro péči mimo síť obvykle výrazně vyšší než u péče v síti. Vyjednávejte o zaplacení péče za použití odpočitatelné sazby v síti a sazby za spoluúčasti v síti, přesně jako kdybyste využívali poskytovatele v síti.
- Rozumné a obvyklé vyúčtování poplatků a zůstatků: Pokud používáte poskytovatele mimo síť, hrozí vám vyúčtování zůstatku, což může vést k zaplacení mnohem většího procentního podílu na účtu, než jste předpokládali. Zdravotní pojišťovatelé se podívají na vyúčtování mimo síť, například za 15 000 dolarů, a řeknou něco, co by mohlo vést k tomu, že "tato poplatek je pro tuto službu příliš vysoký. Návrh zákona je nepřiměřený. Zvyčajnější a obvyklá cena za tuto službu je 10 000 USD, takže zaplatíme náš podíl ve výši 10 000 USD. "Bohužel se může stát, že budete muset zaplatit rozdíl ve výši 5 000 dolarů kromě vašeho sdílení nákladů. Další informace o tomto tématu naleznete v části " Vyúčtování zůstatku - co je a jak funguje ".
Při vyjednávání o péči mimo síť v síti v síti se ujistěte, že jste vyřešili rozdíl mezi tím, co vaše poplatky za poskytovatele mimo síť a to, co váš zdravotní plán myslí, že je rozumné. To může zahrnovat váš zdravotní plán, který vypracuje smlouvu s vaším poskytovatelem mimo síť za jednu epizodu péče s určitou dohodnutou sazbou. Ujistěte se, že smlouva má klauzuli "bez vyúčtování zůstatku", takže se neztratíte s jinými náklady, než jsou odpočitatelné, kopající a spoluúčasti.