Vaše zdravotní pojišťovna vám přidělila správce případů? Jste viděn manažerem případů v nemocnici nebo domácí zdravotní firmě? Jste zdravotní sestra, která se chce stát správcem případů? Nevíte přesně, co správce případů dělá, proč potřebujete jeden, nebo co byste dělat, kdybyste se stali správcem případů? Zde je to, co potřebujete vědět.
Správa případů může znamenat různé věci v různých oblastech
Za prvé, měli byste vědět, že to, co dělá správce případů, závisí na nastavení, ve kterém pracuje.
Například správce případů pracující pro domácí zdravotní společnost bude poskytovat velmi odlišné služby než manažer případu u zdravotní pojišťovny, pojišťovny pro odškodnění pracovníků nebo nemocnice.
Existují ovšem určité věci, které jsou konzistentní ve všech rolích řízení případů. Konkrétně manažeři případů vyhodnotí potřeby pacienta a dostupné zdroje. Správci případů se snaží nalézt nejlepší, nejefektivnější a ekonomičtější způsob, jak uspokojit potřeby pacienta s dostupnými zdroji.
A zvláště pro chronické a vážné zdravotní stavy, řízení případů může mít za následek lepší výsledek pacienta, lepší dodržování lékařských rad a lepší individuální řízení pacienta - i když existují limity na dopady, které může case management mít. Zde jsou některé příklady toho, co správce případů provádí v různých nastaveních.
Správce nemocničních případů
Správce případů v nemocnicích je obvykle zdravotní sestra, která provádí jak kontrolu využití, tak plánování vypouštění .
Posouzení využití zahrnuje zajištění toho, aby se pacient staral o lékařskou péči a dostal se do správného nastavení. Plánování vypouštění je proces předvídání pokračujících lékařských potřeb pacientů po hospitalizaci a zavedení plánu, který tyto potřeby uspokojí. Správci nemocničních případů jsou mistry v organizování komplexních potřeb péče v průběhu času a poskytovatelů .
Například manažer případů v nemocnicích zajišťuje, aby pacientova zdravotní pojišťovna pochopila, co se děje během hospitalizace pacienta. Ujistí se, že pojistitel má veškeré informace, které potřebuje k tomu, aby schválil platbu za hospitalizaci, a pracuje, aby zabránil zamítnutí pojistných událostí . Komunikuje s manažerem případu zdravotního pojišťovny každý den nebo každých pár dní.
Je to osoba, která zařídil, aby pacient po návštěvě sestry po vyřazení z nemocnice doma navštívil doma nebo aby získal intenzivní rehabilitaci mrtvice z lůžkové rehabilitační jednotky. Ona je ta, která pomáhá pacientovi vybrat si domácí zdravotní firmu nebo nemocniční rehabilitační zařízení, které je v síti s jeho pojistitelem a přijme ho jako pacienta.
Správce nemocničních případů by navíc mohl vyjednávat o výhodách mezi pojišťovnou, poskytovatelem a pacientem. Zde je příklad: Možná, že pacient s chronickou kostní infekcí je dost zdravý, aby šel domů z nemocnice a dostal své IV antibiotika domů na příští tři týdny. Politika zdravotního pojištění pacienta však nezahrnuje lék IV nebo zařízení jako IV potrubí a čerpadla, které pacient potřebuje k přijetí léku doma.
Domácí IV lékárna chce, aby pacient zaplatil z vlastní kapsy 5 000 dolarů za drogu a vybavení.
Správce případů by mohl jednat s domácí lékárnou IV, domácí zdravotní péčí, zdravotní pojišťovnou a pacientem. Možná přiměje pacienta, aby souhlasil s tím, že zaplatí více než 1 000 dolarů za cenu léků a vybavení, takže nemusí zůstat v nemocnici další tři týdny.
Také dostane domácí lékárnu, aby snížila náklady na drogu a vybavení o 1 000 dolarů. Dostane domácí ošetřovatelskou zdravotní péči, aby souhlasila s tím, že vyzdvihne kartu pro IV infuzní pumpy za cenu 500 dolarů.
Dostane zdravotní pojišťovnu, aby souhlasila s tím, že bude platit lékárně zbývajících 2500 dolarů, i když to nemusí, protože to není pokrytá výhoda pro pacientovou politiku.
Pojistitel je ochoten zaplatit částku 2500 USD, takže nebude muset pokračovat v placení nemocnice za ústavní péči. Domovská zdravotní společnost je ochotna zaplatit za pumpy 500 dolarů, protože pokud se tak nestane, pacient se nevrátí domů a vůbec nebude potřebovat žádné ošetřovatelské služby v oblasti zdravotní péče. Lékárna je ochotna snížit cenu drogy a vybavení o 1,000 dolarů, protože zisk menšího zisku je lepší, než když vůbec nevyděláte, pokud pacient není vybaven.
Správce případů domácí zdravotní péče
Správce případů v oblasti zdravotní péče se liší od vedoucího nemocničního případu tím, že často poskytuje praktickou péči o pacienty. Navíc koordinuje služby ostatních členů zdravotnického týmu a opatrovníků, komunikuje se zdravotní pojišťovnou, komunikuje s lékařem pacienta a dohlíží na jiné hostující sestry nebo domácí zdravotní asistenti, kteří také pacientovi poskytují péči.
S přístupem od pacienta a rodiny vypracuje manažer případů domácí zdravotní péče pacientův plán péče a předloží jej pacientovi lékaři k závěru o schválení. Koordinuje realizaci tohoto plánu s pacientem, nezbytnými poskytovateli služeb a vylepšuje plán v případě potřeby.
Správce případů zdravotní pojišťovny
Správce případu zdravotní pojišťovny přijímá informace od manažerů nemocničních případů, domácích zdravotnických firem, lékařských úřadů, sociálních pracovníků a dalších poskytovatelů zdravotní péče. V závislosti na pojistiteli a místě může dokonce navštívit pacienta v nemocnici.
Jejím cílem je zajistit, aby pacient dostával lékařskou nezbytnou péči, kvalitní péči a aby péče byla poskytována co nejúčinněji a hospodárněji. Očekává budoucí potřeby pacientů v oblasti zdravotní péče a pokusí se zavést mechanismy pro co nejúčinnější plnění těchto potřeb.
V některých zdravotních pojišťovnách může omezit rozsah své práce na pacienty s určitým chronickým onemocněním. Například pokud pracuje pouze s pacienty s revmatoidní artritidou , je odborníkem na koordinaci péče o pacienty s RA a může předvídat jejich potřeby péče a efektivně zavést způsob, jak tyto potřeby uspokojit. Dokáže překonat byrokracii a může mít možnost dosáhnout nad rámec pokrytých výhod zdravotního pojištění a schválit položky nebo služby, které ve skutečnosti nejsou kryty zdravotním pojištěním, ale které umožní efektivnější poskytování péče a ušetřit peníze v dlouhodobém horizontu. Usiluje o uspokojení potřeb pacienta při sledování spodního a dlouhodobého cíle.
Kdo se správou případů?
Správa případů obvykle provádí zdravotní sestry, ale ne vždy. V závislosti na nastavení může jiný typ odborníka poskytovat služby správy případů. Například osoba poskytující služby správy případů v zařízení pro rehabilitaci zneužívání návykových látek může mít zájem o poradenství v oblasti zneužívání návykových látek. Není neobvyklé, že by vedení případů bylo prováděno zdravotními sociálními pracovníky.
Další informace o certifikaci správce případů získáte od společnosti Commission for Certification Manager Case.
> Zdroje:
> Americká sestra Credentialling Center (Dceřiná společnost amerických sesterských sdružení), ošetřovatelský případ.
> Ministerstvo zdravotnictví a humanitární služby USA, agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví, výhody řízení případů pro chronické onemocnění, únor 2013.