Kroky k přijetí, pokud váš pojistitel popírá pokrytí
Stále více a více platí, že zdravotníci trvají na tom, že pacienti dostanou povolení dříve, než podstoupí lékařský test nebo léčbu. A po přezkoumání se mohou rozhodnout, že tuto léčbu vůbec nezahrnují. S vysokým pojistným, které platí mnoho lidí, to může být velmi znepokojující. Proč platitelé někdy popírají pokrytí doporučené léčby a co můžete dělat, pokud k tomu dojde?
Jaké jsou alternativy?
Kořeny pojištění odmítnutí péče
Existuje jen málo frustrací, které soupeří s odmítáním pokrytí po tom, co lékař provedl konkrétní doporučení pro terapii ke zlepšení vašeho zdravotního stavu. To není ojedinělý problém a může se objevit, zda máte soukromé pojištění, nebo že jsou kryty vládním systémem, jako je Medicare nebo Medicaid. Jakmile konečně budete mít pocit, že máte odpověď a / nebo řešení problému, mohou se tyto popření cítit zničující.
Proč se to děje?
Stejně jako mnoho dalších tajemství lékařské péče, které se týkají nákladů na péči, primární odpověď na tuto otázku je " sledovat peníze ".
Odmítnutí péče je formou poskytování zdravotní péče . Možná si to myslíte takto: Pojistitel nebo plátce doufá, že přijme mnohem více peněz, než vyplácí. To znamená, že pokaždé, když potřebujete test nebo léčbu, vyhodnotí, zda je nejúčinnějším způsobem úspěšné diagnostiky nebo léčení.
Pokud potřebujete léčbu nebo test a není považováno za součást standardní péče o váš zdravotní problém, mohou mít důvod zachránit své peníze tím, že pro vás popřeli tento test nebo léčbu.
Vědci, kteří vědí, je, že mezi trojúhelníkem zdravotní péče (vy, lékařem a vaším plátcem) jsou cíle všech odlišné.
Jen se chceš dobře. Váš pojistitel chce vydělat peníze. Váš lékař chce obojí, i když to, co to znamená, se může v závislosti na praxi lišit. Někteří lékaři si mohou vybrat test nebo postup, který zvýší její příjem, nebo místo toho se odkloní od testu nebo léčení, pro které může být penalizována. S plátci, co nejvíce peněz, nemusí vždy znamenat popření testů. Podmínky, které nejsou řádně ošetřeny, mohou v dlouhodobém výhledu stát mnohem více.
Zatímco tyto rozdíly v motivaci mohou být pro pacienty frustrující, nemusí být nutně špatné, pokud jsou k dispozici jiné stejně účinné léčby nebo testy. Čím méně peněz platitel utratí, tím menší částka nakonec zaplatíme v pojistném.
Odmítnutí, kdy neexistuje alternativní test nebo léčba
Odmítnutí může být obzvláště náročné, pokud neexistuje žádná alternativní léčba, která by byla pokryta. Příklady, ve kterých nemusí existovat žádná alternativa, zahrnují:
- Vzácné onemocnění vyžadující drahé léky, chirurgii nebo jinou formu léčby.
- Nová forma technologie zdravotní péče.
- Nesměšované léky (léky předepsané pro jinou léčbu, než pro kterou jsou schváleny).
- Léky na podávání léků na drogy ( zkoumané léky ještě nebyly schváleny, ale které mohou být nejlepší možností).
- Bylinné a / nebo výživové doplňky.
Co můžete dělat, jestliže jste odmítli péči od plátce?
Pokud vám plátce odmítá pokrytí, neměňte paniku. Odmítnutí neznamená, že váš plátce nebude absolutně pokrývat test nebo postup. V medicíně existuje mnoho nuancí a dva lidé nejsou stejní. Někdy plátce prostě musí být vzdělaný, proč určitý test nebo terapie bude nejvýhodnější pro určitou osobu.
Než provedete některý z následujících kroků, proveďte několik hovorů. Není neobvyklé, že test nebo postup bude odepřen jednoduše proto, že není kódován správně . Mnoho rozzuřujících popření vyžaduje pouze telefonní hovor, který objasňuje stav a indikaci.
Opět před voláním se ujistěte, že léčba, kterou chcete pokrýt, není výslovně vyloučena z vašeho plánu. Například, i když máte přijatelnou indikaci, pojišťovny pravděpodobně nebudou platit za lékařskou marihuanu . V případě, jako je toto, vaše pojištění nebude platit bez ohledu na to, jaké podmínky máte nebo symptomy, s nimiž se vyrovnáváte.
Pokud vám vaše plátce odmítá péči, je několik věcí, které můžete udělat.
- Boj proti popření . Někdy je potřeba kontaktovat zákaznický servis vašeho plátce. Zeptejte se, proč jste byl popřen a jaký důkaz by potřebovali k rozhodnutí. Pak se usilovně snažte změnit svůj názor.
- Zeptejte se svého lékaře, jaká alternativa může existovat . To by mělo být pravděpodobně provedeno současně s bojem proti popření, protože je možné, že vaše pojišťovna vám řekne, že existuje alternativa. Díky těmto informacím vám pomůže pokračovat ve vašem boji, nebo vám dá jistotu, že plán A není vaše jediná možnost.
- Zaplatit za službu hotovost . Je snadné si zapomenout, že stále můžete mít test nebo postup, který vaše pojištění popírá, pokud se rozhodnete zaplatit náklady sám. Pokud se rozhodnete posunout vpřed s tímto plánem, ujistěte se, že vyjednáváte ceny u svého lékaře. Často lékaři, kteří přijímá hotovost (ne všichni), sníží své poplatky, když vědí, že osoba musí zaplatit z kapsy.
- Neprovádějte test nebo léčbu . Tato volba je vzdálená čtvrtá. Tato možnost je v zásadě přijatelná pouze tehdy, pokud si opravdu nevěříte, že potřebujete test nebo léčbu. V takovém případě byste tuto otázku neměli klást!
Další tipy, které by mohly pomoci tento proces urychlit, zahrnují:
- Mějte pečlivé záznamy . Napište data, časy a jména těch, s nimiž mluvíte u vaší pojišťovny. Požádejte, aby byla veškerá doporučení nebo změny potvrzena písemně, nejlépe prostřednictvím e-mailu, aby byla odvedena razítka času a data. Jinými slovy vytvořte papírovou stopu.
- Přečtěte si pozorně svůj plán přínosů. Buďte připraveni uvést důvody, které podporují požadavky vašeho plánu. Pravděpodobně se budete cítit frustrovaní tím, že budete muset svým pojišťovnám říci, co je napsáno v jejich plánu, ale není to neobvyklé, že to musíte udělat.
Spodní linie Pokud vaše zdravotní pojištění popírá pokrytí
Odmítnutí zdravotního pojištění může být strašně frustrující, když jste pacient. Ještě více, když se lékař domnívá, že byste měli mít konkrétní test nebo léčbu. Je snadné se zlobit a chtít křičet!
Místo toho je často nejlepší, abyste pečlivě přemýšleli o svých možnostech. Jako první krok řekněte svému lékaři o alternativách, které jsou zahrnuty. Pokud znáte tyto možnosti, můžete objektivizovat vaši situaci tím, že uvedete výhody kladů i zápodí jak pro pokryté, tak i pro nezakryté léčby. Každý člověk je jiný a mohou existovat jasné náznaky toho, proč je jedna léčba lepší (buď v účinnosti nebo vedlejších účinků) než jiný na základě konkrétní zdravotní situace. Mnoho doktorů "půjde za netopýr", pokud se tak stane.
Pokud se upřímně domníváte, že nekontrolovaný test nebo léčba by pro vás byla lepší, nevzdávejte se. Boj proti popření. Jak to děláte, mějte na paměti, že pojišťovny se při rozhodování dívají na čísla a lidé nejsou statistikami. Vaše pojišťovna má při kontrole Vaší žádosti jen omezené informace a někdy jednoduše potřebuje trochu více "vzdělání" ve vašem stavu a osobní anamnézu, aby zjistila potřebu požadované léčby.
Dokonce i když vaše pojišťovna nakonec popírá vaši léčbu (po boji proti popření), mějte na paměti, že nejde o konečnou autoritu vašeho zdraví. Přestože to může být hlavní výdaj, zůstává možnost platit sama sebe. Pokud nemáte peníze na svém běžném účtu, jako většina lidí, nezvažte způsoby, jak financovat léčbu, jako je například přijetí jiné hypotéky, půjčování od přátel a rodiny, používání stránek Go Fund Me na Facebooku, získávání finančních prostředků a mnohem více. Pokud půjdete na tuto cestu, nezapomeňte, že zdravotní výdaje, které zaplatíte z kapsy, jsou často daňově odpočitatelné a v takové situaci se často přidávají, aby poskytly významnou úlevu.
> Zdroje:
> Gilmore, A. Složitost hodnotou středních úrovní odmítnutí. Finanční řízení zdravotní péče . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Jak podat opravný prostředek a rozhodnutí pojišťovny. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/