Váš lékař předepsal lék, který není součástí formuláře vašeho léčebného plánu? Mnoho lidí je šokováno, když zjistí, že jejich zdravotní plán obsahuje seznam drog, za něž bude platit; pokud vaše droga není na tomto seznamu, vaše zdravotní pojištění nebude platit za to.
Pokud jste se pokoušeli vyplnit předpis pouze proto, aby vám lékárna říkala, že vaše zdravotní pojištění nebude platit za to, jste pravděpodobně frustrovaní.
Je lákavé myslet: "Můj doktor předepsal tuto drogu, protože ji potřebuji. Proč se můj zdravotní pojišťovník domnívá, že může mému lékaři říct, jaké drogy mohu a co nemohu mít? "
Nejprve si uvědomte, že váš zdravotní plán neříká, že nemůžete mít lék, který lékař předepsal. Místo toho, vyjma léku z jeho formuláře, spíše říká, že za danou drogu nebude platit . Možná to budete mít, pokud vy nebo někdo jiný zaplatí za to. Je také možné přesvědčit svůj zdravotní plán, aby zaplatil za drogu, která není na jeho formuláře.
Porozumění tomu, proč se váš zdravotní plán rozhodl udržet drogu, které vám bylo předepsáno, z jeho lékové formy vám pomůže rozhodnout, jak postupovat.
Proč váš lék není na vašem zdravotním plánu
Váš lékařský a terapeutický výbor pro zdravotní pojištění může vyloučit lék z jeho lékové formy z několika běžných důvodů:
- Zdravotní plán chce použít jinou drogu v téže terapeutické třídě.
- Lék je k dispozici na volném trhu.
- Droga nebyla schválena americkým úřadem FDA nebo experimentální.
- Zdravotní plán má obavy ohledně bezpečnosti nebo účinnosti drogy.
- Droga je považována za "životní styl", a proto není lékařsky nutná. Léky používané pro úbytek hmotnosti, erektilní dysfunkci nebo kosmetické účely mohou spadat do této kategorie.
Terapeutická třída je skupina léků, které pracují podobným způsobem nebo léčí určitý stav. Příklady terapeutických tříd zahrnují antibiotika a antihistaminika. Zdravotní plán může chtít, abyste použili jinou drogu ve stejné terapeutické třídě z několika důvodů. Jedna léčiva může mít lepší bezpečnostní záznam, méně vedlejších účinků nebo být účinnější než její konkurenti. Nicméně, náklady jsou nejčastějším důvodem, proč váš zdravotní plán chce používat určitou drogu a ponechá si konkurenční drogy ze svého léku formuláře.
Zdravotní plány se snaží ušetřit peníze tím, že vás řídí levnějšími léky na předpis v rámci stejné terapeutické třídy. Mohou to udělat tím, že požadují vyšší výplatu za dražší drogu; nebo mohou úplně opustit dražší lék z formuláře léku.
V některých případech může zdravotní plán uzavřít smlouvu s výrobcem drahého léčiva, aby lék užíval ve zlevněné míře vyloučením konkurenčního léčiva z jeho lékové formy. Zdravotní plán šetří peníze tím, že získá drahý lék se slevou. Výrobci léků jsou šťastní, protože získají větší podíl na trhu s drogami, pokud je jejich konkurent vyřazen z formuláře léků na velké léky.
Jedinými stranami nespokojenými s tímto druhem jednání je výrobce drogy, která byla vyloučena, a vy, pokud se vyloučená droga stane tou, kterou chcete.
Nyní, když chápete, proč vaše lék na předpis nemusí být na lékovém formuláru vašeho zdravotního plánu, musíte se rozhodnout, co chcete dělat. Máte několik možností. Zjistěte, co jsou tyto možnosti a kam jít odtud v části "Moje lék na předpis není na mém plánu zdravotního plánu pro léky. Co teď?"
Další informace o léčebném plánu pro váš zdravotní plán najdete v části " Porozumění vašemu plánu léků na léky ".