Proč vaše zdravotní pojištění nebude platit za zdravotní péči

Porozumění důvodům pro zamítnutí žádosti o zdravotní pojištění

Pokud váš lékař doporučí test, lék nebo proceduru a vaše zdravotní pojištění za to nebude platit, může to být děsivé. Pokud existuje alternativní test, lék nebo postup, který bude fungovat a váš zdravotní plán bude pokrývat, pak tato situace je jen dráždivá obtěžování. Ale pokud je test, lék nebo postup jediný, co bude fungovat, situace může být život ohrožující.

Pokud se vám stane toto tvrzení nebo popření před udělením oprávnění , je běžné, že jste naštvaní a chcete bojovat proti popření. Nicméně předtím, než utratíte svou energii v této bitvě, nejprve se ujistěte, že víte přesně, co se stalo a proč váš zdravotní plán nebude platit.

Při vyšetřování příčiny odmítnutí nebo odmítnutí žádosti o předběžnou autorizaci získáte cenný přehled o standardech léčby pro váš konkrétní zdravotní problém, stejně jako o tom, jak vaše zdravotní pojišťovna "myslí". kompetentnějšího válečníka, pokud bude nutný boj se zdravotní pojišťovnou.

Důvody, proč vaše zdravotní pojištění nebude platit za péči, kterou Vám doktor říká, že potřebujete

1. Co potřebujete, není pokryté přínosem vašeho zdravotního plánu.

Pokud Váš zdravotní plán z tohoto důvodu popírá vaši žádost nebo odmítá požadavek na předběžnou autorizaci z tohoto důvodu, v podstatě říká, že vaše zásady nezahrnují tento test, léčbu nebo drogu bez ohledu na to, jaké jsou okolnosti.

Váš pojistitel by měl přesně vědět, jaké výhody poskytuje vaše pojistné odvětví a co není pokryto, ale někdy je váš pojistitel nesprávný . Zkontrolujte své zásady pečlivě. Pokud je vaše zdravotní pojištění přes Vaši práci, zeptejte se v úřadu pro zaměstnanecké výhody, zda jste skutečně měli pokrytí za službu, kterou vaše zdravotní pojištění říká, že není kryto.

Ve Spojených státech musí malé a individuální zdravotní plány nyní pokrýt základní zdravotní přínosy, ale plány založené na velkých skupinách zaměstnavatelů a plány, které jsou založeny na velkých skupinách, nemusí poskytovat toto stejné pokrytí.

Pokud máte pocit, že vám byly odepřeny výhody pokrytí, které vaše zásady říkají, že skutečně máte, postupujte podle odvolacího postupu, který obsahuje vaše brožura o zdravotním plánu. Vyhledejte také pomoc vašeho úřadu pro zaměstnanecké výhody, pokud se týká vašeho pracovního místa, nebo vašeho komisaře pro pojišťovnictví, pokud vaše pojištění není založeno na pracovním místě.

2. Máte-li péči poskytovatele mimo síť, máte-li pokrytí vašeho zdravotního plánu omezeno na poskytovatele v síti.

Pokud máte HMO nebo EPO , s velmi malými výjimkami, vaše pokrytí je omezeno na poskytovatele v síti, s nimiž má váš zdravotní plán smlouvu. Vaše zdravotní pojištění nebude platit, pokud použijete poskytovatele mimo síť.

Pokud žádáte o předběžnou autorizaci a váš požadavek na předběžnou autorizaci byl odepřen kvůli zvolenému poskytovateli, můžete jednoduše znovu odeslat žádost prostřednictvím poskytovatele v síti, a nikoli poskytovatele mimo síť.

Nicméně pokud jste již dostali péči a váš zdravotní plán nebude platit vaše nároky, protože jste vyřadili ze sítě, budete mít obtížnější boj na ruce.

Možná budete mít úspěch, pokud můžete prokázat, že žádný poskytovatel v síti nebyl schopen poskytovat danou službu, takže jste museli jít mimo síť. Také byste mohli být úspěšní, pokud můžete prokázat, že se jedná o nouzovou situaci a vy jste šli k nejbližšímu poskytovateli, který je schopen poskytnout péči, kterou potřebujete.

3. Váš zdravotní plán si nemyslí, že test, léčba nebo lék je lékařsky nutné.

Pokud vaše žádost nebo požadavek na předběžnou autorizaci obdržel odmítnutí lékařské nutnosti, je zřejmé, že vaše zdravotní pojištění nebude platit, protože si myslí, že skutečně nepotřebujete péči, kterou Vám lékař doporučil. To možná odpovídá váš zdravotní plán, ale nemusí to být.

Existují některé důvody pro odmítnutí lékařské nutnosti, které ve skutečnosti neznamenají, že váš zdravotní plán si myslí, že péče je zbytečná. Abyste zjistili, co přesně znamená vaši lékařskou nutnost popření, budete muset vykopat. Dobrou zprávou je, že toto vykopávání může dobře ukázat cestu k tomu, aby vaše schválení před schválením bylo schváleno, nebo vaše nároky zaplaceny, pokud si trochu vyladíte svůj přístup trochu.

Další informace naleznete v části "Proč můj zdravotní plán říká, že péče, kterou potřebuji, není nutná?"

4. Váš zdravotní plán vás nerozpoznává jako člena, který je prospěšný, a jiné záměny.

Tento typ scénáře je častější, než by si většina lidí představovala. V dnešním komplexním systému zdravotní péče musí informace o vašem pokrytí plynout správně od vašeho zaměstnavatele, pojišťovacího makléře nebo zdravotní pojišťovny do vašeho zdravotního plánu. Pokud se vyskytne závada nebo zpoždění kdekoli na cestě, může to vypadat, jako byste neměli zdravotní pojištění, i když to vlastně děláte.

Stejně tak je společné pro zdravotní pojišťovny, aby zadávali zdravotní firmě rozhodnutí rozhodování o tom, zda váš test, léčba nebo lék budou pokryty. V takovém případě musí informace o vašem pokrytí správně plynout z vašeho zdravotního plánu na dodavatele zdravotní péče. Podobně informace o vaší zdravotní situaci musí správně plynout z ordinace vašeho lékaře do plánu zdraví nebo jeho dodavatele zdravotní péče. Jakákoli závada v toku těchto informací může mít za následek odmítnutí nároku nebo odmítnutí vaší žádosti o předběžnou autorizaci.

Dobrou zprávou je, že tyto odmítnutí nároku nebo odmítnutí před udělením povolení lze poměrně snadno převrátit, až zjistíte přesně, jaký je problém. Další informace naleznete v části " Jak hloupé smíchy způsobují popření zdravotního pojištění ."

5. Váš pobyt v nemocnici byl nesprávně klasifikován jako hospitalizace v závislosti na pozorování.

Pokud Medicare nebo váš zdravotní plán odmítá platit za pobyt v nemocnici, důvod může mít společný nesouhlas se správným stavem hospitalizace spíše než nesouhlasem ohledně toho, zda jste skutečně potřebovali péči. Když jsou pacienti zařazeni do nemocnice, jsou jim přiděleni status pozorování nebo stavy hospitalizace podle složitého souboru pravidel a pokynů.

Je běžné, že nemocnice a váš lékař, který se přihlásí, domnívají, že byste měli být hospitalizováni, zatímco Medicare nebo váš zdravotní plán si myslí, že byste měli být hospitalizováni v pozorovacím stavu. Tady je úlovek: pokud jste přijati do špatného stavu, váš zdravotní plán nebo Medicare by mohly odmítnout zaplatit za celé přijetí, i když váš pojistitel souhlasí s tím, že potřebujete péči poskytovanou nemocnicí. Je to jako technický faul.

Dozvíte se více o tomto zjištění vs. problému stavu v nemocnici v části " Hospitalizováno v stavu pozorování? Zaplatíš víc . "

Kdy byste měli použít lékařský fakturový advokát?

Ano, ve Spojených státech existuje zdrženlivost ve zdravotnictví

7 Chyby, které je třeba se vyhnout při používání zdravotního pojištění