Jak fungují pokyny pro pozorování
Zdravotní pojišťovny, Medicare a nemocnice vždy hledají způsoby, jak ušetřit peníze. Přiřazení stavu pozorování pomocí pokynů pro sledování je ušetří peníze, ale může to skončit tím, že vás bude více stát.
Když se dostanete do nemocnice, vědět, zda jste byli přijati jako hospitalizátoři nebo že jste se dostali do stavu pozorování, je pro vás finančně důležité.
Zde je důvod, proč je důležité a co dělat.
Co je stav pozorování?
Když se dostanete do nemocnice, máte přiděleny buď stav hospitalizace nebo stav pozorování. Pokud máte vážné problémy, které vyžadují vysoce technickou a kvalifikovanou péči, jste přiděleni status hospitalizace.
Jste přidělena status pozorování, pokud nejste dostatečně nemocní, abyste vyžadovali hospitalizaci, ale jste příliš nemocní, abyste se o to postarali v kanceláři svého lékaře. Nebo můžete být zařazeni do stavu pozorování, když lékaři nejsou přesně přesvědčeni, jak jste nemocní. Mohou vás pozorovat v nemocnici a učinit z nemocnice, pokud se stanete nemocnějším, nebo vás nechat jít domů, pokud se dostanete lépe.
Jak mohu vědět, jestli jsem byl přidělen stav pozorování nebo stav hospitalizace?
Vzhledem k tomu, že pozorovací pacienti jsou typem ambulantních pacientů, některé nemocnice mají pro své pozorované pacienty zvláštní pozorovací oblast nebo křídlo nemocnice. Mnoho nemocnic však své pacienty pozorovalo ve stejných místnostech jako jejich nemocní.
To vám ztěžuje, abyste zjistili, zda jste hospitalizovaní nebo pozorovaní pacienti. Nemůžete předpokládat, že právě proto, že jste v normálním nemocničním pokoji nebo v nemocniční posteli, spíše než na gurney, jste hospitalizován.
Ani nemůžete předpokládat, že jste v nemocnici několik dní jste nemocnice.
Přestože pozorování je určeno pro krátké časové období, vždy to tak nefunguje.
Jediný způsob, jak to vědět, je požádat .
Jak je přiřazeno mé pozorování nebo ústavní stavy?
Nemocnice a lékaři vás nejen přiřadí k jednomu či jinému stavu, protože se cítí jako to, protože se zdá, že jeden stav je lepší, nebo proto, že požadujete, abyste byli přiděleni určitému stavu. Místo toho existují národní zásady zveřejněné v příručce Medicare Policy Benefit pro určení toho, kdo je zařazen do stavu hospitalizace a kdo je přidělen stavu pozorování.
Tyto pokyny jsou vágní, avšak složité a mohou se měnit každý rok, takže většina nemocnic a pojišťoven používá službu, která zveřejňuje kritéria, která jim pomohou uplatňovat pokyny pro každého pacienta. Dvě z nejoblíbenějších služeb jsou McKessonova InterQual Criteria a Milliman Care Guidelines.
Tyto pokyny pro hospitalizaci a pozorování se obvykle zabývají dvěma různými typy kritérií. Prvním kritériem je závažnost vašeho onemocnění: jste dostatečně nemocní, abyste potřebovali hospitalizaci?
Druhým kritériem je intenzita služeb, které požadujete: je léčba, kterou potřebujete dost intenzivně nebo dost obtížně, aby nemocnice byla jediným místem, kde můžete tuto léčbu bezpečně dostat?
Každá kritéria obsahuje celou řadu velmi specifických hodnotících bodů, které mohou zahrnovat například výsledky krevních testů , rentgenové nálezy , zjištění fyzických vyšetření a typy léčení, které jste předepsali.
Když se dostanete do nemocnice, manažer případu v nemocnici nebo zdravotní sestra pro zhodnocení zhodnotí váš případ, srovnáním zjištění lékaře, diagnózy, výsledků z testů a studií a předepsané léčby podle pokynů. On nebo ona pak použije tyto pokyny, aby pomohla svému lékaři přiřadit buď stav pozorování, nebo stav hospitalizace.
Proč by mne měla být stav pozorování nebo hospitalizace?
Pokud jste nemocnice, ale společnost Medicare nebo zdravotní pojišťovna zjistí, že byste měli mít přidělen stav pozorování, může odmítnout zaplatit celý pobyt v nemocnici.
Pravděpodobně to nebudete objevovat, dokud nemocnice nepostoupí nárok a pojišťovna ji odmítne týdny nebo i měsíce po hospitalizaci.
Ve skutečnosti, Centra pro Medicare a Medicaid Services smluvní společnosti hledat záznamy pacientů Medicare 'hospitalizace v úsilí najít hospitalizaci přijetí, které mohly být zpracovány ve stavu pozorování. To se děje měsíce nebo dokonce i roky. Poté Medicare vrátí všechny peníze, které zaplatila nemocnici za toto přijetí.
Nemocnice se pokoušejí dodržovat pokyny pečlivě, protože to je nejjednodušší a nejvíce všeobecně přijaté způsob, jak odůvodnit, proč vám tento konkrétní status přidělila. Například pokud vaše zdravotní pojišťovna nebo Medicare odmítne vaši žádost, protože zjistila, že byste měli být ve stavu pozorování spíše než v nemocnici, nemocnice bude bojovat proti tomuto odmítnutí tím, že prokáže, že jste splnili pokyny InterQual nebo Milliman pro status, který jste zadali . Pokud nemocnice nedodržuje pokyny úzce, riskuje popření nároku.
Pokud jste však přiděleni statusu pozorování spíše než stavu v nemocnici, ačkoli je méně pravděpodobné, že by váš pojistitel popřel celou vaše nárok, mohl byste i nadále dostat finanční zásah. Obvykle je váš podíl nákladů na ambulantní služby větší než váš podíl na nákladech na hospitalizaci.
Vzhledem k tomu, že pozorování pacientů je druh ambulantní, jejich účty jsou zahrnuty pod Medicare část B , nebo ambulantní služby část jejich zdravotního pojištění, spíše než v části Medicare části A nebo hospitalizace část jejich zdravotního pojištění. Ambulantní pokrytí může mít vyšší míru spolufinancování než nemocniční pojištění (to platí zejména v případě, že jste na Medicare, protože část B má spolufinancování bez kapsy, pokud nemáte plán Medigap nebo Medicare Advantage ). Takže můžete nakonec zaplatit větší část faktury za pozorovací služby, než byste platili za lůžkové služby.
Pokud jste na programu Medicare, bude stav pozorování také skončit, když vás po ukončení pobytu v nemocnici budete muset jít do opatrovny pro rehabilitaci . Medicare obvykle platí za krátkou dobu za služby, jako je fyzická terapie v pečovatelském domově. Jenže pokud jste hospitalizováni po dobu tří dnů, získáte nárok na tuto výhodu. Pokud jste ve stavu sledování po dobu tří dnů, nebudete mít nárok na kvalifikaci.
To znamená, že budete muset zaplatit celý účet za ošetřovatelský dům a jeho rehabilitační služby sami. Můžete očekávat, že tento účet bude několik tisíc dolarů.
Pravidlo dvou půlnoc
V roce 2013 vydaly Centra pro služby Medicare a Medicaid Services (CMS) pokyny nazvané "Pravidlo o dvou půlnoci", které pomáhá dále identifikovat, které pacienty by měly být přijaty jako hospitalizované a spadající pod část Medicare Part A (hospitalizace) spíše než část B (ambulantní ). Pravidlo uvádí, že pokud přijetí lékaře očekává, že pacient bude muset být v nemocnici po dobu, která trvá alespoň dvě noci, péče by byla fakturována podle části Medicare A.
V roce 2015 systém CMS aktualizoval pravidlo o dvou půlnoci, aby poskytl větší flexibilitu při určování jednotlivých případů. Nové pokyny stále vyžadují hospitalizační pobyt, který trvá nejméně dvě noci před tím, než se na něj vztahuje Medicare Part A, ale také nechávají nějaký prostor pro lékaře. Pokud se lékař domnívá, že pacientova léčba zaručuje hospitalizaci i v době, kdy se předpokládá, že pobyt v nemocnici trvá méně než dvě noci, doktor se může stále rozhodnout přijmout pacienta jako nemocného.
Mám bojovat za stav hospitalizace nebo se setkat se stavem pozorování?
I když je to frustrující, není to tak otázka uspokojování stavu pozorování nebo boje za hospitalizaci, neboť je to otázka, zda jste v správném stavu a pochopili, co to znamená pro váš rozpočet.
Požadujete, aby jste se znovu přidělovali k hospitalizaci, když skutečně splníte kritéria pro sledování, může vypadat, že by vám mohlo ušetřit peníze, pokud vaše náklady na spolupachypání jsou vyšší pro ambulantní péči (stav pozorování) a je rozhodně výhodné, abyste byli přiděleni k ústavní péči pokud jste na Medicare a budete potřebovat péči později v kvalifikovaném ošetřovně. Nezapomeňte však, že vaše zdravotní pojišťovna může odmítnout zaplatit nemocniční účet, pokud zjistí, že jste nesprávně přiděleni k hospitalizaci. Ani vy, ani nemocnice nebude pravděpodobně uspět v boji proti tomuto odmítnutí nároku, protože jste nesplnili pokyny pro pobyt v nemocnici.
To znamená, že je rozumné se zeptat, jaké specifické pokyny byly použity k tomu, abyste rozhodli, že byste měli být spíše ve stavu pozorování, než ve stádiu hospitalizace. Mohli byste se také zeptat, jaké typy léčby, výsledky testů nebo příznaky by se těmito diagnózami kvalifikovaly pro hospitalizaci. Dále zvažte, že budete chtít mluvit s někým z fakturační kanceláře, který dokáže odhadnout, že máte nedostatečné náklady, ať už jste ve stavu pozorování nebo v nemocnici.
Pokud jste příliš nemocní, abyste to udělali sami, můžete udělit povolení k tomu, abyste měli důvěryhodného člena rodiny, přítele nebo obhájce pacienta, který vám tyto otázky položil a následoval odpovědi.
Zdroje:
Centra pro Medicare a Medicaid Services, Fact Sheet: Dvou-půlnoci pravidlo, 10-30-2015.