Vážné události, které by mohly být hlášeny, události nikdy a události a nežádoucí události
Nejprve použitý v roce 2001, výraz nikdy události byl aplikován National Quality Forum (NQF) popisovat chyby, které by se nikdy neměly dělat v nemocnicích. Tyto porušení, nazývané také nežádoucí události, byly považovány za tak hanebné, že by se nikdy neměly konat. Tento seznam byl v roce 2006 aktualizován a rozšířen.
V roce 2011 byl seznam lékařských chyb doplněn a rozšířen o 29 událostí, které spadají do sedmi kategorií.
Během této doby se název nikdy události také změnil na závažné události hlášení (SRE). Dále byl seznam míst a zařízení rozšířen o nemocniční ambulantní nebo kancelářské chirurgické pracoviště, kvalifikované ošetřovatelské zařízení a ambulantní praxi (lékařské ordinace).
Proč je seznam SRE důležitý
NKR je koalice vedoucích představitelů veřejného a soukromého sektoru zdravotnictví, kteří se zaměřují na zajištění kvality zdravotní péče a ochrany pacientů tím, že poskytují měřicí prostředky a veřejné zprávy.
Proč je takový seznam důležitý? To je ve skutečnosti používáno k povzbuzení kvality od těch, kteří poskytují zdravotní péči Američanům. Například Medicare, Medicaid a někteří soukromí pojistitelé nebudou hradit lékaře nebo zařízení, pokud je jeden z jejich pacientů obětí SRE. Smíšená komise, která je akreditačním orgánem používaným většinou amerických nemocnic, zohledňuje SRE při revizi zařízení pro jeho aktualizovanou akreditaci.
Podle NQF má od roku 2011 přibližně polovina všech států využívat seznam SRE k posouzení kvality svých zdravotnických zařízení.
Výhody pro pacienty
- Víme, jaké lékařské chyby a události potřebujeme, abychom se pokusili samy zabránit. Seznam SRE je seznam nepřijatelných výsledků, který nám pomáhá určit, jaké preventivní opatření musíme přijmout, a ten, který popisuje, co by mohlo vést k soudnímu sporu.
- Když plátci odmítnou zaplatit poskytovatelům za tyto chyby , vyvíjejí tlak na poskytovatele, aby zjistili, jak se vyhnout nežádoucím událostem. To může přispět k bezpečnějšímu prostředí pro pacienty.
Problémy
- Stejně jako v minulosti se v aktuálním seznamu nikdy neuvedených událostí nebo závažných událostí, které se reportují, nezmiňují některé lékařské chyby, které jsou stejně tak zničující pro pacienty, jako například:
- Infekce získané zdravotní péčí
- Ztráta diagnózy, nesprávná diagnóza nebo nedostatečná diagnóza
- Nedostatek následného vyšetření - post-nemocniční vypouštění nebo nehlášené výsledky testů, které vedou k poškození
- Pokud poskytovatel ví, že mu nebudou hrazeny, protože nedošlo k žádné události nebo vážné události, které by mohly být hlášeny, mohou se pokusit zakrýt událost, která nastane. Pacienti hlásili, že tyto události utrpěli, až když se později dozvěděli, že jejich záznamy byly pozměněny, skutečné události byly ze záznamů odstraněny a že jejich jedinou možností je jednat s oddělením řízení rizik v zařízení. V tomto okamžiku nemají jinou možnost než kontaktovat právníka za pomoc.
Kategorie
Zde jsou kategorie, za kterých klesají vážné události podávané NQF:
- Chirurgické nebo invazivní procedury
- Události produktu nebo zařízení
- Události v oblasti ochrany pacientů
- Události správy péče
- Environmentální události
- Radiologické události
- Potenciální trestné události