Lidé, kteří mají koronární arteriální onemocnění (CAD) v raném věku, mohou mít vrozený problém s cholesterolem, zvláště pokud se zdá, že předčasné srdeční onemocnění běží v rodině. Nejběžnější druh genetické choroby ovlivňující cholesterol je familiární hypercholesterolemie.
Familiární hypercholesterolemie je genetický syndrom, při němž jsou hladiny LDL cholesterolu zvýšeny od doby narození.
Lidé s familiární hypercholesterolemií mají vysoké riziko předčasného onemocnění , mozkové mrtvice a onemocnění periferních tepen . Ve skutečnosti, mnoho lidí, kteří mají infarkt myokardu v raném věku se ukáže, že tento stav.
Naštěstí s agresivní léčbou na snížení hladiny cholesterolu může být riziko srdečních onemocnění výrazně sníženo. Z tohoto důvodu je důležité co nejdříve diagnostikovat familiární hypercholesterolemii - a zajistit, aby rodinní příslušníci kdokoli s tímto stavem také testovali krevní lipidy.
Příčiny
Rodinná hypercholesterolemiie může být způsobena několika různými genetickými vadami, z nichž většina ovlivňuje receptor pro LDL cholesterol. Když LDL receptor nefunguje normálně, LDL cholesterol není účinně odstraněn z krevního oběhu. V důsledku toho se LDL cholesterol zvyšuje v krvi. Tyto nadměrné hladiny LDL cholesterolu velmi zrychlují aterosklerózu a kardiovaskulární onemocnění.
Genetické abnormality, které způsobují familiární hypercholesterolemii, mohou být zděděny od otce, matky nebo obou rodičů. Lidé, kteří zdůvodnili abnormalitu obou rodičů, jsou homozygotní pro familiární hypercholesterolemii. Homozygotní forma familiární hypercholesterolemií je velmi těžká forma onemocnění.
To se týká jednoho z 250 000 lidí.
Lidé, kteří dědí abnormální gen od jediného rodiče, jsou heterozygotní pro familiární hypercholesterolemii. Jedná se o méně závažnou formu onemocnění, ale stále ještě výrazně zvyšuje kardiovaskulární riziko člověka. Přibližně jeden z 500 lidí má heterozygotní familiární hypercholesterolemii.
To je spousta lidí.
Bylo identifikováno více než 1000 různých mutací ovlivňujících gen LDL receptoru a každý z nich ovlivňuje LDL receptor poněkud odlišně. Z tohoto důvodu není veškerá familiární hypercholesterolemie stejná. Závažnost se může značně lišit v závislosti na konkrétním druhu genetické mutace, kterou člověk má.
Diagnóza
Lékaři dělají diagnózu familiární hypercholesterolemií měřením hladin lipidů v krvi a přihlédnutím k rodinné anamnéze a fyzické vyšetření.
Krevní testy u osob s familiární hypercholesterolemií vykazují vysoké celkové hladiny cholesterolu a vysoké hladiny LDL cholesterolu. Celková hladina cholesterolu s tímto stavem je obvykle větší než 300 mg / dl u dospělých a více než 250 mg / dl u dětí. Hladina LDL cholesterolu je u dospělých obvykle větší než 200 mg / dl a u dětí je vyšší než 170 mg / dl.
U lidí s tímto stavem obvykle hladiny triglyceridů nejsou zvlášť zvýšené.
Kdokoli s rodinnou hypercholesterolémií má pravděpodobně příbuzné, kteří mají tento stav. Takže rodinná anamnéza raných kardiovaskulárních onemocnění může být silným vodítkem pro lékaře, aby tuto diagnózu zvážil.
Rodinná hypercholesterolemie může také způsobit vznik charakteristických tukových depozit kolem loktů, kolen, podél šlach a kolem rohovky očí. Tyto tukové depozity se nazývají xantomy . Cholesterolové usazeniny na očních víčkách, nazvané xanthelasmas , jsou také běžné. Kdykoli má pacient xantomy nebo xanthelasmy, diagnóza familiární hypercholesterolémie by měla okamžitě vstoupit do lékařské mysli.
Předpokládaná diagnóza familiární hypercholesterolemie může být provedena, pokud jsou hladiny LDL cholesterolu velmi vysoké, hladiny triglyceridů jsou normální a rodinná anamnéza je kompatibilní. Pokud jsou přítomny buď xantomy nebo xanthelasmy, může být diagnóza považována za zcela definitivní. Genetické testování může být užitečné (ale obvykle není nutné) při diagnostice a může být velmi užitečné pro účely genetického poradenství.
Cévní onemocnění způsobené familiární hypercholesterolemií začíná v dětství. Takže děti v rodině s touto poruchou by měly být rutinně vyšetřovány na vysokou hladinu LDL cholesterolu již v osmi letech. Jsou-li hladiny cholesterolu zvýšeny, je třeba důkladně zvážit léčbu statiny.
Souvislost s kardiovaskulární chorobou
Před dostupností statinových léků byl výskyt předčasných kardiovaskulárních onemocnění velmi vysoký u osob s familiární hypercholesterolemií au jejich příbuzných. Ve velké studii provedené během sedmdesátých let (před statiny) mělo 52% mužských příbuzných příbuzných pacientů s familiární hypercholesterolémií srdeční onemocnění ve věku 60 let (ve srovnání s očekávaným rizikem 13%) a 32% příbuzných žen mělo srdeční onemocnění ve věku 60 let (ve srovnání s očekávaným rizikem 9%). Tato studie vedla domů k rodinné povaze tohoto onemocnění.
Léčba
Vývoj silných statinových léčiv "druhé generace" změnil léčbu familiární hypercholesterolemií. Před dostupností těchto účinných léčiv vyžaduje léčba této poruchy užívání více léků, včetně méně účinných statinových léčiv "první generace". Zatímco tento multidrogový přístup snižoval kardiovaskulární riziko pacientů, terapie by bylo obtížné tolerovat a bylo obtížné zvládnout.
S vývojem výkonnějších statinů druhé generace - například paracetaminu (Lipitor), rosuvastatinu (Crestor) nebo simvastatinu (Zocor) - se změnil přístup k léčbě familiární hypercholesterolemií. Léčba je nyní zahájena vysokou dávkou jediného statinového léku druhé generace. Tyto léky obecně produkují velké snížení hladin LDL cholesterolu a mohou také produkovat skutečné smrštění aterosklerotických plátů .
Studie, které se zabývaly přidáním dalších léků (zejména Ezitimibe / Vytorin ), na statiny druhé generace neprokázaly žádné další zlepšení klinických výsledků. U pacientů s heterozygotní familiární hypercholesterolémií ("mírnější" forma) zůstává doporučenou léčbou vysoká dávka jednorázová léčba statiny druhé generace.
V roce 2015 FDA schválila novou třídu léků - inhibitory PCSK9 - pro pacienty s familiární hypercholesterolemií. Když je jedno z těchto léčiv přidáno do statinu, lze dosáhnout pozoruhodných snížení hladin LDL cholesterolu. Úloha inhibitorů PCSK9 při léčbě heterozygotní familiární hypercholesterolemií je v současné době nejasná, protože klinické studie zaměřené na prokázání toho, že tato kombinace zlepšuje klinické výsledky, stále probíhají. Tyto silné nové léky se však mohou přidávat k statinům s vysokou dávkou, pokud LDL cholesterol zůstává podstatně zvýšený pouze při léčbě statiny.
Zatímco zvýšené hladiny cholesterolu výrazně zvyšují riziko onemocnění srdce u osob s familiární hypercholesterolemií, zůstávají i další faktory kardiovaskulárního rizika. Takže kritickým aspektem léčby je agresivní kontrola všech ostatních rizikových faktorů pro srdeční onemocnění, zejména kouření, obezitu, nedostatek cvičení a zvýšený krevní tlak .
Homozygotní forma
U pacientů s homozygotní (těžkou) formou familiární hypercholesterolemií je riziko kardiovaskulárního onemocnění tak vysoké, že se doporučuje velmi agresivní léčba okamžitě po diagnostice onemocnění. Vzhledem k extrémním zvýšením cholesterolu u těchto pacientů je současným doporučením zahájit léčbu jak statinem s vysokou dávkou, tak inhibitorem PCSK9.
I při tomto typu agresivní lékové terapie však někdy hladina cholesterolu zůstává vysoká. V těchto případech může být nutné léčba aferézou snížit hladinu cholesterolu.
souhrn
Rodinná hypercholesterolemiie je vážnou dědičnou poruchou metabolismu cholesterolu. Lidé s familiární hypercholesterolemií potřebují agresivní léčbu ke snížení hladin cholesterolu a ke kontrole dalších rizikových faktorů srdeční činnosti, aby se snížilo riziko předčasného srdečního onemocnění. Je také velmi důležité, aby byli jejich rodinní příslušníci testováni na tento stav.
Zdroje:
Kamenný NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Koronární arteriální onemocnění u 116 příbuzných s familiární hyperlipoproteinemií typu II. Circulation 1974; 49: 476.
Wiegman A, Rodenburg J, de Jongh S, et al. Rodinná anamnéza a kardiovaskulární riziko u familiární hypercholesterolemií: údaje u více než 1000 dětí. Circulation 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR a kol. Snižování kardiovaskulárního rizika u pediatrických pacientů s vysokým rizikem: vědecké prohlášení expertního panelu American Heart Association on Population and Prevention Science; Rady pro kardiovaskulární onemocnění v oblasti mladé, epidemiologie a prevence, výživy, fyzické aktivity a metabolismus, vysoký krevní tlak, kardiovaskulární ošetřování a ledviny u onemocnění srdce; a interdisciplinární pracovní skupina pro kvalitu péče a výzkumu výsledků: schválená Americkou akademií pediatrie. Circulation 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD a kol. Účinnost a bezpečnost evolokumabu při snižování lipidů a kardiovaskulárních příhod. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.