Pojistitelé zavedli stupňovité sítě jako úsporné opatření
Většina z nás je zvyklá na myšlenku, že plány soukromého zdravotního pojištění mají sítě poskytovatelů. Pojišťovací dopravci vyjednávají smlouvy s konkrétními lékaři a nemocnicemi o vytvoření sítě poskytovatelů a pojistníci obecně musí dostávat péči od poskytovatelů v síti (veřejné plány jako Medicaid a Medicare mají také zúčastněné poskytovatele, většina poskytovatelů se účastní Medicare a ačkoli ne jako mnozí přijmou Medicaid, většina lékařů užívá Medicaid).
PPO zpravidla umožňují pacientům, aby viděli poskytovatele mimo síť, ale maximum z kapsy může být vyšší než limity stanovené pro péči v síti. PPO zpravidla zdvojnásobuje maximální částku za péči přijatou mimo síť, ačkoli je také častější, že PPO mají neomezené maximální množství pro vyloučení ze sítě (tj. Pokud odcházíte mimo síť , nemusí existovat žádná omezení, kolik musíte zaplatit za vaši část nákladů).
HMO a EPO obecně vyžadují, aby pacienti používali poskytovatele v síti a vůbec nepokrývali péči mimo síť, pokud to není naléhavá situace.
Tiered Networks
Vázané sítě získaly národní pozornost na podzim roku 2015, kdy Horizon Blue Cross modrý štít vyvrcholil odstupňovanou síť Omnia plány v New Jersey. V Illinois, spolková země Lincoln Health (AC-vytvořená CO-OP) také využívá stupňovité sítě a jsou k dispozici na jednotlivých a skupinových trzích v mnoha dalších oblastech.
V podstatě umožňují různorodé sítě zdravotnickým pojišťovnám, aby udržovaly celkovou síť relativně vysokou, zatímco účinně omezují většinu členů na mnohem menší síť - ale volba závisí na členu.
S vrstvenou sítí, členové platit nižší out-of-kapsy náklady, když uvidí poskytovatele v horní úrovni sítě.
Jsou zdarma k tomu, aby se setkali s poskytovateli v nižší úrovni sítí, ale v případě, že tak učiní, zaplatí více v případě nedostatečných nákladů.
Limity ACA na náklady mimo kapesní platí i v případě, že se pacient rozhodne, že uvidí poskytovatele, který je v síti, ale není v horní vrstvě. Pokud je poskytovatel v plánu sítě, náklady pacienta na základní zdravotní přínos v průběhu roku nepřekročí limit stanovený ACA (pro rok 2016, že 6.850 dolarů pro jednu osobu a 13.700 dolarů pro rodinu, pro rok 2017 , zvýšil se na 7 150 dolarů pro jednu osobu a 14 300 dolarů na rodinu ).
A plán může stanovit stejné maximum pro služby získané z nejvyšší úrovně poskytovatelů sítě (zde je příklad z programu Blue Horizon Blue Shield v New Jersey) - bez ohledu na to, zda pacienti používají poskytovatele tier 1 nebo tier 2, roční maximum z kapsy je stále stejné).
Ale pacienti, kteří si vyberou poskytovatele nejvyšší úrovně, budou platit méně ve výdajích z kapsy, a to pokaždé, když bude přijata péče (například $ 15 copay vidět lékaře místo 30 dolarů, nebo copay vidět lékaře místo toho, aby musel zaplatit odpočitatelné a spoluúčasti, nebo žádné odečitatelné místo 2,500 dolarů odečitatelné). U pacientů, kteří během roku nevyčerpá maximální plán, je zde značný podnět k užívání lékařů a nemocnic v nejvyšší vrstvě sítě.
Vázané sítě nejsou nové
Síťové sítě nejsou nové - předcházejí ACA a jsou již dlouho jednou z strategií, které zdravotní plány používají k potírání rostoucích nákladů. Horizon BCBS plán Omnia v New Jersey je asi o 15% levnější než srovnatelné plány Horizonu v roce 2015, které nepoužívaly vrstvenou síť. Není divu, že nižší pojistné na plánech stupňovaných sítí jsou atraktivní pro spotřebitele a zaměstnavatele.
Určení úrovní
Zdravotní pojišťovny mohou používat různé metriky, aby zjistily, které lékaře a nemocnice skončily. Obecně platí, že jsou používány ratingy kvality a efektivnosti nákladů, i když poskytovatelé nejvyšší úrovně také souhlasí s přijetím nižších sazeb úhrady od zdravotní pojišťovny, v obchodě za skutečnost, že téměř jistě obdrží vyšší objem pacienta jako poskytovatel nejvyšší úrovně.
Může však existovat kontroverze, když není jasné, jaké metriky používají dopravci k určení lékařů a nemocnic, které skončí ve vyhledávané horní vrstvě. V New Jersey se zákonodárci zapojili a několik právních předpisů bylo zavedeno pro řešení stupňovitých sítí a průhlednost, pokud jde o způsob, jakým jsou poskytovatelé přiřazeni k úrovni. Polovina státních nemocnic skončila v rámci druhého stupně (tj. Neupřednostňovaného stupně) v rámci návrhu sítě Omnia společnosti Horizon BCBS a jsou to pochopitelně nešťastní.
Zákonodárci a obhájci spotřebitelů se také obávají, že by nemocnice v neupřednostňovaných vrstvách mohly skončit finančními ztrátami v důsledku snížení objemu pacientů (protože pacienti si vybírají nemocnice v první řadě, aby využili nižší náklady z kapes) , a to by mohlo zase ublížit spotřebitelům, kteří žijí v blízkosti nemocnic tier 2 - zejména tehdy, jsou-li dotyčné nemocnice nemocnicemi v "bezpečnostní síti", které typicky vykazují značný počet pacientů s nízkými příjmy a nezajištěných pacientů.