Zdravotní přínosy jsou kontroverzní
Povinné dávky (známé také jako "mandatorní dávky zdravotního pojištění" a "mandáty") jsou dávky, které jsou nutné k pokrytí léčby specifických zdravotních stavů, určitých typů poskytovatelů zdravotní péče a některých kategorií vyživovaných osob, jako jsou děti určené k adopci. Řada dávek zdravotní péče je pověřena buď zákonem státu, federálním právem - nebo v některých případech - oběma.
Mezi federální vládou a státy existují tisíce mandátů pro zdravotní pojištění.
Přestože jsou mandáty nadále přidávány jako požadavky na zdravotní pojištění, jsou kontroverzní. Zástupci pacientů tvrdí, že mandáty pomáhají zajistit adekvátní ochranu zdravotního pojištění, zatímco jiní (zejména zdravotní pojišťovny) si stěžují, že mandáty zvyšují náklady na zdravotní péči a zdravotní pojištění.
Povinné zákony o dávkách zdravotního pojištění
Povinné zákony zdravotního pojištění přijaté na federální nebo státní úrovni obvykle spadají do jedné ze tří kategorií:
- Požadavek, aby plány zdravotní péče pokrývaly různé zdravotnické služby nebo léčebné postupy, jako je léčba návykových látek, antikoncepce, fertilizace in vitro, mateřské služby, léky na předpis a odvykání kouření.
- Požadavek, aby zdravotní plány zahrnovaly pokrytí léčby jinými poskytovateli než lékaři, jako jsou například akupunkturisté, chiropraktici, porodní asistenti, pracovní terapeuti a sociální pracovníci.
- Požadavek, aby zdravotní plány pokrývaly závislé osoby a další příbuzné osoby, jako jsou osvojené děti, závislí studenti, vnoučata a domácí partneři.
Povinné zákony o dávkách se nejčastěji vztahují na zdravotní pojištění nabízené zaměstnavateli a soukromé zdravotní pojištění, které jednotlivci nakupují, a to buď prostřednictvím výměn zdravotního pojištění nebo mimosměnné .
Existují však také mandáty, které se vztahují na Medicare a Medicaid / CHIP .
Povinné pojistné plnění a náklady na zdravotní pojištění
Většina lidí - ať už pro mandáty nebo proti nim - se shoduje, že mandátní přínosy pro zdraví zvyšují pojistné na zdravotní pojištění. V závislosti na stanoveném zvýhodnění a způsobu definování tohoto přínosu mohou zvýšit náklady na měsíční prémii z méně než 1% na více než 5%.
Snažíme se zjistit, jak bude mít mandátní přínos dopad pojistného, je velmi složité. Zákony o mandátu se liší od státu ke státu a dokonce i za stejný mandát se mohou lišit pravidla a předpisy.
Například většina států pokrývá mandát pro chiropraktiky, ale počet povolených návštěv se může lišit od státu k státu. Jeden stát může omezit počet návštěv chiropraktik na čtyři každý rok, zatímco jiný stát může povolit až 12 návštěv chiropraktik každý rok. Vzhledem k tomu, že služby chiropraktik mohou být drahé, může mít dopad na pojistné na zdravotní pojištění ve státě vyšší, a to s velkolepějším přínosem.
Dalším příkladem je pokrytí neplodnosti, které není vyžadováno federálním právem, ale je vyžadováno několika státy. Mezi těmito státy existuje široká variabilita, pokud jde o to, co musí být pokryto z hlediska léčby neplodnosti, což znamená, že dopad na pojistné se výrazně liší od státu k státu.
Nedostatek mandátů by navíc mohl také zvýšit náklady na zdravotní péči a pojistné na zdravotní pojištění. Pokud někdo, kdo má zdravotní potíže, jde bez potřebné zdravotní péče, protože se na ni nevztahuje pojištění, může se stát v budoucnosti nemocnější a potřebuje dražší služby. Příkladem toho je skutečnost, že péče o dospělé zuby není jedním ze základních zdravotních přínosů stanovených v ACA, a ani péče o dospělé zubní péči nemusí být zahrnuto do programu Medicaid (některé státy zahrnují zubní pokrytí v programech Medicaid, zatímco jiné 't). Výsledný nedostatek přístupu k dostupné péči o zuby může mít za následek vážné dlouhodobé komplikace.
Federální mandátní přínosy pro zdraví
Federální zákon zahrnuje řadu mandátů týkajících se pojištění:
ACA základní přínosy pro zdraví (EHB).
Zákon o cenově příznivé péči byl významnou změnou z hlediska mandatorních přínosů pro zdraví a vytvořil univerzální podlahu z hlediska základních přínosů pro zdraví, které musí být zahrnuty do každého nového individuálního a malého zdravotního plánu ve všech státech. Požadavek na zahrnutí EHB platí pro všechny plány jednotlivých a malých skupin s účinností od 1. ledna 2014 nebo později. Seznam EHB zahrnuje:
- Ambulantní služby (ambulantní péče)
- Pohotovostní služby
- Hospitalizace (lůžková péče)
- Mateřská a novorozenecká péče
- Služby duševního zdraví a poruchy užívání návykových látek
- Léky na předpis
- Rehabilitační a habilitační služby a pomůcky
- Laboratorní služby
- Preventivní péče a řízení chronických nemocí ( určitá specifická preventivní péče je zdarma na všech nových plánech, bez ohledu na to, zda člen plánu splnil odpočitatelnou částku).
- Pediatrické služby, včetně péče o ústní dutinu a zraku ( zubní péče pro dospělé a pokrytí zraku nemusí být pokryty , a existuje určitá flexibilita, pokud jde o mandáty pediatrické zubní ordinace).
S výjimkou služeb preventivní péče a hospitalizace nemusí být EHB pokryty skupinovými plány ("velká skupina" obecně znamená plány nabízené zaměstnavateli s více než 50 zaměstnanci, ačkoli existují čtyři státy, kde "malá skupina" zahrnuje zaměstnavatele s kapacitou až 100 zaměstnanců ).
Velké skupinové plány mají tendenci být poměrně robustní. Některé další mandáty (například níže popsaný požadavek - že všechny plány nabízené zaměstnavateli s 15 nebo více zaměstnanci pokrývají péči o mateřství) se vztahují na trh s velkými skupinami.
Pokračování pokrytí COBRA
COBRA poskytuje některým bývalým zaměstnancům a jejich závislým osobám právo pokračovat v pokrytí maximálně 18 až 36 měsíců.
Pokrytí adoptivních dětí
Některé plány zdravotní péče musí poskytnout pokrytí dětem, které jsou přijaty s rodinami, za stejných podmínek, jaké platí pro přirozené děti, bez ohledu na to, zda je osvojení konečné či nikoliv.
Výhody pro duševní zdraví
Pokud plán zdravotní péče pokrývá služby duševního zdraví, musí být roční nebo dolní hranice dolaru stejné nebo vyšší než limity pro pravidelné lékařské výhody.
Minimální pobyt v nemocnici pro novorozence a matky
Podle zákona o ochraně zdraví novorozenců a matky z roku 1996 zdravotní plány nesmějí omezit dávky pro případné délky pobytu v nemocnici pro matku nebo novorozené dítě.
Rekonstrukční chirurgie po mastektomii
Zdravotní plán musí poskytnout někomu, kdo obdrží dávky spojené s mastektomií s pokrytím pro rekonstrukci prsu, na kterém byla provedena mastektomie.
Zákon o Američanů s postižením (ADA)
Osobám se zdravotním postižením a nedovoleným zdravotním postižením musí být poskytnuty tytéž výhody, pokud jde o prémie, odpočitatelné položky, limity na pokrytí a stávající podmínky pro předčasné ukončení.
Zákon o rodinné a zdravotní dovolené (FMLA)
Vyžaduje, aby zaměstnavatel udržoval zdravotní pokrytí po dobu dovolené z FMLA.
Zákon o právech na zaměstnance a práva na opětovné získání zaměstnání (USERRA)
Dává zaměstnanci právo na pokračování zdravotního pojištění v rámci plánů zdravotní péče zaměstnavatele, aniž by bylo zaměstnáno kvůli službě v uniformovaných službách.
Zákon o diskriminaci těhotenství
Zdravotní plány udržované zaměstnavateli, kteří mají 15 nebo více zaměstnanců, musí zajistit stejnou úroveň krytí těhotenství jako u jiných podmínek.
Státní přísliby na zdravotní péči
Státy se značně liší v počtu a druhu mandatorních výhod, ale ve všech 50 státech existuje přibližně 2 000 mandátů na dávky, které byly zavedeny za posledních 30 let.
Informace o jednotlivých státních pověření najdete z několika zdrojů:
- Oddělení pojištění vašeho státu, ke kterému máte přístup z webových stránek Národní asociace pojišťovacích komisařů
- Národní konference státních legislativ (NCSL)
- Kaiser Family Foundation sestavuje státní zdravotní fakta
V rámci ACA musí všechny nové plány pro individuální a malé skupiny (účinné od roku 2014) ve všech státech zahrnovat pokrytí EHB, musí mít přiměřené sítě poskytovatelů a musí pokrývat stávající podmínky a být vydávány bez ohledu na anamnézu.
To je minimální standard, který musí plány dodržovat, ale státy mohou jít nad rámec požadavků ACA. Některé příklady dodatečných specifických prospěšných mandátů jsou pokrytí neplodnosti, pokrytí autismem a omezování výdajů na předpis pro léky.
Existují však pravidla, která vyžadují, aby státy - spíše než pojišťovny - pokryly náklady na dávky, které přesahují požadavky ACA, což znamená, že některé státy se rozhodly uplatnit nové mandáty pouze na velké skupinové plány, které nepodléhají Základní požadavky na zdravotní přínos ACA (všimněte si ovšem, že plány, které jsou pojištěny, jsou spíše upraveny federálními pravidly než státními předpisy, takže se na ně nevztahují nové požadavky, které státy ukládají, většina velmi velkých skupinových plánů je pojištěna sama).
> Zdroje:
> Kaiser Family Foundation. Státní zdravotní fakta
> Národní konference státních legislativ. Autismus a pojistné krytí, státní zákony. 7. června 2017.
> Národní konference státních legislativ. Reforma zdravotního pojištění 2011-2014 zavedla státní zákony týkající se zákona o cenově dostupné péči. 17. června 2014.
> Národní konference státních legislativ. Státní pojišťovací mandáty a poskytování základních výhod ACA. 8. března 2017.