Když zdravotní pojištění odmítá pokrýt návštěvu ER
Pokud jste právě odřízli prst pryč v stolní pila, je docela jasné, že pohotovost by měla být vaší další zastávkou. Ale ne všechny naléhavé situace jsou zcela jasné.
Pohotovostní místnosti jsou nejdražšími místy, kde mohou být poskytnuty lékařské ošetření, takže v případě mimořádné situace pojišťovny chtějí, aby jejich členové využívali další místa s nižšími náklady, včetně středisek naléhavých služeb péče nebo kanceláře poskytovatele primární péče.
Pokud pacienti využívají zařízení, která nejsou ER, je pro pojistitele méně nákladná a to znamená nižší celkové náklady na zdravotní péči - a nižší pojistné - pro každého. Ale v případě situace, která ohrožuje život nebo končetiny, bude havarijní místnost pravděpodobně jediným místem, které je vhodně vybaveno pro zvládnutí určitých situací.
A hádka je, že většina lidí není vyškolena v naléhavé medicíně, takže pokud máte pochybnosti o závažnosti zdravotní situace, špatně na straně opatrnosti (tj. Jít na pohotovost) se obecně zdá být nejobezřetnější řešení.
Hymna vytváří diskusi s novými pravidly ER
Z větší části pojišťovny platí za výlety na pohotovost. Ale Anthem způsobila spor s novými pravidly v Gruzii, Indii, Missouri a Kentucky (účinná od 1. července 2017), které posunují náklady na návštěvy ER pacientovi, pokud posouzení tvrdí, že situace nebyla nouzová Všechno.
Pacient, který profiloval Vox, odešel do nouzovny v Kentucky s oslabující bolestí břicha a horečky. Její matka, bývalá zdravotní sestra, jí doporučila, aby šla na pohotovost, protože její symptomy byly spojeny s apendicitidou , která se považuje za lékařskou pohotovost. Ukázalo se ovšem, že místo toho měla ovariální cysty, což bylo určeno pouze po poskytnutí lékařské péče v ER.
Anthem jí poslala účet za více než 12 000 dolarů a prohlásila, že její nárok byl odmítnut, protože použila pohotovost pro nouzovou péči. Pacientka se odvolala a poznamenala, že nemá žádnou možnost vědět, že její bolest nebyla naléhavá, dokud ji lékaři ER nerozhodli. Nakonec, poté, co její druhé odvolání (a poté, co pacientka diskutovala o svém příběhu s Voxem), zaplatila Anthem.
ER účty často způsobují bolesti hlavy
Pravidla hymny pravděpodobně ovlivňují mnoho dalších pacientů v těchto čtyřech státech. Překvapivé lékařské faktury vyvolané cestou do ER nejsou však nové.
Některé státy mají podobná pravidla pro encyklopedie Medicaid, s vyššími kopiemi pro nouzové použití v nouzovém pokoji (i když v souladu s pravidly Medicaidu jsou kopágy stále nominální ve srovnání s náklady na péči poskytovanou v ER).
A lidé, kteří se neúmyslně ocitnou v ER, který je mimo síť svého pojistného plánu, mohou skončit se značnými zdravotními poplatky, přestože ACA vyžaduje neplánované zdravotní plány na pokrytí nouzové péče mimo síť, síť.
Tyto nároky byly dlouho podrobeny kontrole, přičemž pojišťovatelé dvakrát zkontrolovali, zda je péče skutečně mimořádnou událostí, než zaplatí účty ER mimo síť.
A i když pojistitel zaplatí nárok, jako by byl v síti, ER mimo síť není povinen přijmout platbu pojistitele jako úplnou platbu, protože ER nemá se smlouvou s pojistitelem a může vyvážit vyúčtování pacienta za část účtu, která zůstala po zaplacení pojistitele. Pokud by se jednalo o zařízení v síti, ER by musel odepsat část faktury za podmínek smlouvy s pojistitelem. Neexistuje však takový požadavek na zařízení mimo síť.
Povaha nouzové péče snáze pacientům skočí přes pojistné kruhy, které by jinak byly poměrně jednoduché.
V jiných než havarijních situacích lidé obvykle vyzývají svou pojišťovnu, aby se zeptala na předchozí povolení nebo se zkontrolovala u lékaře primární péče nebo horké linky zdravotní sestry, aby zjistila, jaká péče se doporučuje. Ale v případě nouze - nebo což se zdá být naléhavé - z pohledu pacienta - tyto věci mohou být přehlédnuty.
A z větší části je to tak, jak to má být. Pokud má váš manžel mrtvici, nemusíte se obávat, že zavoláte vaši pojišťovnu - měli byste volat 911 nebo se dostat do ER co nejrychleji.
Ale když spotřebitelé slyší příběhy o pojišťovnách, kteří popírají účty ER, protože pojistitel později považoval situaci za mimořádnou událost, je pochopitelně znepokojující. Pacientka ve článku Vox poznamenala, že po zkušenostech, které měla s ER Billem a Anthem o popření, bude v budoucnu "jít na primární péči, a oni budou muset donutit ji do záchranné ambulance k pohotovosti. "
Porozumět vašim politikám - dříve, než je to nouzová situace
Čím víc víte o tom, jak váš plán zdravotního pojištění funguje, tím lépe se připravujete na situace, kdy skončíte a budete potřebovat pokrytí. Prvním krokem je pečlivé přečtení a pochopení vašich zásad. Lidé mají tendenci ho držet v zásuvce a zapomenout na to, dokud ji nepotřebují, ale v nouzové situaci není čas na to. Takže v době, kdy nemusíte čelit bezprostřední potřebě zdravotní péče, posaďte se s vaší politikou a ujistěte se, že rozumíte:
- Odpočitatelné a mimo kapesné náklady na váš plán a veškeré kopávy, které se vztahují k návštěvám ER (poznamenejte, že některé zásady se zříkají kopy, pokud skončíte přijetím do nemocnice prostřednictvím ER a poplatky se místo toho budou vztahovat na vaše odpočitatelné - to jsou věci, které budete chtít pochopit předem, tak zavolejte svou pojišťovnu a položte si dotazy, pokud si nejste jisti, jak váš plán funguje).
- Zda váš plán pokrývá péči mimo síť , a pokud ano, zda jsou vaše náklady na péči mimo síť omezeny. Kromě toho, pokud je ve vaší oblasti více ER, budete chtít zjistit, které z nich jsou v síti vašeho plánu a které nejsou, neboť to není něco, o co se chcete v případě nouze obávat.
- Zda má váš plán pravidlo, které by vedlo k odmítnutí nároku na neurčité použití ER. Pokud ano, seznámíte se s pojistnou událostí vaší pojišťovny versus nouzové. Pokud se pokyny nezdají jasné, požádejte svého pojistitele, aby s vámi projednal, abyste pochopili, co se od vás očekává, pokud jde o typ zařízení, které byste měli využít v různých situacích (Anthem uvedl pokyny v dopise, který zaslali členům v roce 2017, kdy vstoupily v platnost jejich nová pravidla v Gruzii, Indii, Missouri a Kentucky).
- Co jsou požadavky vašeho pojistitele, pokud jde o předchozí povolení pro následné lékařské postupy, které pocházejí z návštěvy ER.
Co byste měli dělat, pokud dostanete neočekávaný ER Bill?
Pokud se po návštěvě ER dostanete větší účet, než byl očekáván, oslovte svého pojistitele a ujistěte se, že vše o tomto účtu znáte. Je to bilance účet z ER mimo síť? Nebo je to odmítnutí nároku, protože váš pojistitel nepovažoval vaši situaci za nouzovou? První je obvykle mnohem častější, ale je to bohužel také situace, kdy má pacient méně prostředků.
Pokud jste obdrželi vyúčtování z ER mimo síť (tj. Váš pojistitel zaplatil část pojistné události, ale ER vás fakturuje za zbytek a neúčtuje žádné poplatky, protože nemáte smlouvu s vaším pojistitelem), existuje několik věcí, které budete chtít udělat:
- Poraďte se s pojišťovacím úřadem vašeho státu a zjistěte, zda existují zákony nebo předpisy týkající se ochrany spotřebitele ve vašem státě, které se zabývají fakturou vyvážení v nouzových situacích. Neexistuje žádná federální regulace, která by zabránila fakturování zůstatku ze strany poskytovatelů mimo síť, ale některé státy tuto záležitost řešily .
- Pokud nemůže stát váš stát, obrátit se přímo na ER mimo síť a zjistit, jestli s vámi budou jednat. Mohou být ochotni přijmout menší částku jako platbu v plné výši.
Pokud jste obdrželi oznámení, že vaše pohledávka byla zamítnuta, protože váš pojistitel zjistil, že vaše situace není nouzová situace (a myslíte si, že se jedná o skutečně nouzovou situaci nebo alespoň o situaci, kdy by ji obezřetná osoba považovala v případě nouze) máte v rámci odvolacího řízení větší volnost:
- Pokud váš plán není v pořádku, ACA vám zaručuje právo na interní odvolací proces, a pokud pojistitel stále odmítá vaši pohledávku, máte také přístup k externímu přezkumu nezávislé třetí strany (zde je shrnutí toho, jak se odvolání procesní práce).
- Můžete začít zahajováním vnitřního odvolacího procesu u vašeho pojistitele a také tím, že oslovíte pojišťovnu vašeho státu, abyste zjistili, zda pro vás mají nějaké pokyny.
- Sledujte, co se děje během procesu odvolání, včetně jmen lidí, se kterými mluvíte, a veškeré komunikace, kterou obdržíte od svého pojistitele. Budete také chtít nechat nemocnici ve smyčce, protože možná budete muset poskytnout pojišťovně dodatečné informace, abyste dokázali, že vaše situace je zárukou cesty do ER.
- Pokud jsou interní a externí odvolání neúspěšné, budete se chtít obrátit na situaci v nemocnici. Mohou být ochotni snížit svůj účet nebo nastavit spravovatelný platební plán.
Kontroverzí kolem Surprise ER Bills
Zprávy o nových pokynech společnosti Anthem v Gruzii, Indii, Missouri a Kentucky se setkaly s výkřikem od pacientů a obhájců spotřebitelů. Americká vysoká škola lékařů pro nouzové situace se vrátila k videu vytvořenému tak, aby zdůraznil chyby v systému, který v podstatě spouští pacienty s porozuměním toho, co je a není nouzovou situací, když některé situace prostě nelze provést bez testů.
Anthem uvedl, že jejich přístup je založen na jazyku, který již byl ve svých smlouvách, a že standard "obezřetného laikana" byl vždy používán, ale nyní je prosazován (tj. Pokud by "obezřetný laik" považoval za naléhavou situaci, pak je to nouze). Ale je to jednoznačně kontroverzní krok. Pacienti, poskytovatelé zdravotní péče a obhájci spotřebitelů se obávají, že by se tato praxe mohla rozšířit na více pojistitelů, a pacientům by se nerozhodně (ve velmi nevhodném čase) o tom, zda hledat péči v ER, což by vedlo k potenciálně horším zdravotním výsledkům. Ale Anthem, a možná i jiní pojistitelé, kteří se budou řídit, se soustředí na reining v cenách zdravotní péče - úkol, který prakticky každý souhlasí, je nutný, ale mnozí se shodují na tom, jak dosáhnout.
A i když tvrzení o zpětném odmítnutí zpětného užívání ER je záměna a znepokojení, otázka překvapivých lékařských účtů po návštěvě ER je stále problém, který dalece předchází Anthem nové politice. Jednotlivé státy v některých případech pracují na řešení tohoto problému, avšak v mnoha oblastech zůstávají problémem.
Ačkoliv se tato řešení zdají být zřejmá z pohledu pacienta nebo spotřebitele, je náročné, aby se všichni zúčastnění na palubě dostali. Spotřebitelé v současné době potřebují co nejvíce pochopit, jak funguje jejich pokrytí a jaké jsou jejich odvolávací práva, pokud se ocitnou s neočekávaným faktorem po návštěvě ER.
> Zdroje:
> Americká vysoká škola lékařů pro nouzové situace. Lékaři pro nouzové situace odhalí hygienickou kritickou zdravotní péči Anthem s novým videem. 17. ledna 2018.
> Centra pro služby Medicare a Medicaid. Interní nároky a odvolání a přehled externích kontrolních procesů. 12. dubna 2017.
> Národní asociace komisařů pro pojišťovnictví, mapa: státy a jurisdikce.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Překvapivé lékařské faktury. 17. března 2016.