Inhibitory protonové pumpy, které mohou být spojeny s onemocněním ledvin
Nedávno byla populárními médii věnována velká pozornost výsledkům studie, která byla publikována v časopise Journal of the American Nephrology Society, která popisuje možné souvislosti mezi užíváním léků nazývaných "inhibitory protonové pumpy" a onemocnění ledvin. Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou běžné léky a někteří se stávají dostupnými na volném trhu - možná jste slyšeli o jménech jako Prilosec nebo Nexium nebo Prevacid.
Inhibitory protonové pumpy byly kolem osmdesátých lét, kdy byly původně vyvinuty, přičemž omeprazol byl jedním z prvních, který byl uveden na trh v roce 1989.
PPI působí snížením produkce kyseliny v žaludku. Ano, naše žaludky mají kyselinu, konkrétně něco nazývané "kyselina chlorovodíková", která má důležitou roli při trávení. Příliš mnoho kyseliny nebo kyseliny na špatném místě (domníváte se, že vaše potrava, jícnu, místo žaludku) a začnete se dostat do problémů. PPI se proto používají k léčbě běžných onemocnění, jako je gastroezofageální refluxní choroba (GERD), žaludeční vředy, pálení žáhy a Barrettův jícen. Není proto překvapením, že PPI jsou jedním z nejrozšířenějších léků, přičemž omeprazol je na seznamu základních léčiv WHO (Světová zdravotnická organizace) .
Bohužel významná část pacientů používá tyto léky nevhodně (špatná indikace / dávka / doba trvání).
Je zřejmé, že pokud je známá populace léků známá jako onemocnění ( chronická onemocnění ledvin , v tomto případě), je povinna zvýšit obočí, i když je riziko malé.
Inhibitory protonové pumpy měly vždy pokornou historii, pokud jde o funkci ledvin.
Vzhledem k dobrému celkovému profilu bezpečnosti těchto léčivých přípravků nebyly potenciální vedlejší účinky na ledviny zvláště zdůrazněny. Nicméně, jako lékař ledviny , v nefrologickém světě to bylo vždy součástí standardního učení již několik desetiletí.
Potenciál inhibitorů protonové pumpy vyvolat zánětlivou reakci v ledvinách nazvaný akutní intersticiální nefritida (AIN) byl zaznamenán před téměř 25 lety. Některé další problémy spojené s ledvinami (poruchy elektrolytů), které byly spojeny s inhibitory protonové pumpy, jsou nízké množství hořčíku a nízké hladiny sodíku v krvi, stejně jako vysoká hladina vápníku.
Jak inhibitory protonové pumpy ubližují ledvinám?
Akutní intersticiální nefritida, jak bylo zmíněno výše, je jedním ze společných mechanismů, kterými mohou léky na inhibici protonové pumpy (jako například omeprazol / rabeprazol / pantoprazol) ovlivnit funkci ledvin. Přemýšlejte o tom jako o alergické reakci, kterou tyto léky vypouštějí , s výjimkou toho, že alergie je omezena na ledviny, a proto ji možná nevidíte povrchně.
Mimochodem, inhibitory protonové pumpy nejsou jedinými léky, které způsobují akutní intersticiální nefritidu. V zásadě to může udělat jakýkoliv lék, ale klasickými viníky jsou antibiotika, NSAID, alopurinol, furosemid atd.
Ale co dělá problém ještě složitější, pokud jde o inhibitory protonové pumpy, je skutečnost, že nemusíte mít klasické příznaky nebo příznaky, které by mohly očekávat u typické akutní intersticiální nefritidy indukované drogami (to jsou: horečka, vyrážka , zvýšená hladina určitého druhu krevních buněk nazývaných eosinofily atd.).
Jak byste diagnostikovali PPI-indukovanou intersticiální nefritidu?
Při absenci spolehlivých příznaků nebo příznaků může lékař / nefrolog pozorovat jinak nevysvětlitelné zvýšení hladiny kreatininu v krvi (chemická látka měřená v krvi k posouzení funkce ledvin).
Samozřejmě, že jde o velmi obecné zjištění, které v žádném případě nezajišťuje intersticiální nefritidu způsobenou inhibitorem protonové pumpy. Pokud tedy není nalezeno žádné jiné vysvětlení, jediný konečný způsob, jak diagnostikovat tuto entitu, je opravdu biopsie ledvin , postup, který vyžaduje přilnutí jehly do ledviny k získání malého kusu tkáně pro analýzu. Jak byste si mohli představit, většina pacientů by nebyla velkým příznivcem tohoto postupu, což znamená, že nemáme spolehlivý, neinvazivní způsob, jak potvrdit akutní intersticiální nefritidu související s PPI.
Takže si představte tento scénář: Začnete užívat lék PPI (jako je omeprazol) pro vágní reflux kyseliny / pálení žáhy. Jak budete pokračovat v užívání léků, intersticiální nefritida se po určitou dobu rozvíjí v ledvinách, s tím rozdílem, že nemáte žádné náznaky, že se to děje. Možná budete mít nebo nemusíte mít krevní testy, ale buď to může způsobit, že mnoho lékařů nebude věnovat pozornost PPI jako možnou příčinu poškození ledvin (zvláště pokud je lék, který užíváte, bez lékařského předpisu). To platí zejména tam, kde jste v minulosti použili PPI, ale momentálně nepoužíváte, protože předchozí dlouhodobé používání by mohlo potenciálně vést k trvalému poškození.
Jinými slovy, jakmile projdete určitým bodem vývoje a vývoje intersticiální nefritidy, může se akutní (krátkodobý, dočasný) zánět změnit na chronický (dlouhodobý, trvalý) zánět způsobený tvorbou jizvy, čímž vznikne něco, co se nazývá chronická intersticiální nefritidy. To by mohlo nakonec vést k chronickému onemocnění ledvin a vyššímu riziku progrese k dialýze u podskupiny pacientů.
Co říkají údaje
Zatím jsme měli více než jednu studii, která zvedla možnost spojitosti mezi užíváním inhibitoru protónové pumpy a ledvinovou chorobou, a proto je v nedávné studii zveřejněné v časopise Journal of the American Nephrology Society v dubnu 2016 relevantní. To, co dělá studie ještě důležitější, je skutečnost, že se pokoušela odpovědět, jak by inhibitory protonové pumpy měly dopad nejen na vývoj onemocnění ledvin, ale také na jeho vývoj a případný pokles až na konečnou fázi ledvinových onemocnění.
Studie použila databázi oddělení veteránů pro identifikaci nových uživatelů inhibitorů protonové pumpy (více než 170 000 osob) a porovnala je s novými uživateli histaminových H2 receptorových antagonistů (další běžná třída léků používaných k léčbě poruch souvisejících s žaludeční kyselinou, asi 20 000 lidé). Tito pacienti byli pak sledováni po dobu pěti let a jejich funkce ledvin byla sledována. Zde jsou výsledky:
PPI a vývoj a progrese onemocnění ledvin
Studie zjistila, že lidé, kteří používali inhibitory protonové pumpy, měli ve srovnání s těmi, kteří užívali histaminové H2 blokátory, vyšší riziko (poměr rizika 1,22) vývoje nových onemocnění ledvin, i když byly zahájeny s dokonale normálními ledviny tato situace byla definována jako GFR méně než 60 ). Bylo také ve vyšším riziku zdvojnásobení hladin kreatininu v séru a poklesu funkce ledvin až do konečného stavu onemocnění ledvin. Zdá se, že riziko s vyšším trváním expozice inhibitorům protonové pumpy narůstá.
Proto tato studie dospívá k závěru, že použití inhibitorů protónové pumpy může zvýšit riziko vývoje onemocnění ledvin, stejně jako způsobit rychlejší pokles funkce ledvin až do konečného stavu onemocnění ledvin.
Jak dlouho použijete PPI může učinit rozdíl
Podle výsledků studie se zdá, že to není jen použití těchto léků, ale také to, jak dlouho je používáte, je to důležitý faktor. Studie ve skutečnosti srovnávala lidi, kteří užívali tyto léky méně než 30 dní proti dlouhodobějším uživatelům. Zdálo se, že existuje odstupňovaná souvislost mezi délkou trvání expozice a rizikem onemocnění ledvin, a to se zvýšilo až na přibližně 720 dnů expozice těmto lékům.
Co to všechno znamená pro vás jako pacienta?
Výsledky výše popsané studie, stejně jako předchozí údaje, poskytují myšlenku na jídlo. Chtěla bych zdůraznit, že jde o pozorovací studii, která podle definice nemůže ukázat příčinu. Bez ohledu na to se však zdá, že existuje souvislost mezi užíváním PPI a onemocněním ledvin, což si zasluhuje pozornost. Data jsou rovněž v souladu s předchozími pozorováními.
Je zcela možné, že velká populace pacientů užívajících inhibitory protonové pumpy může mít nejdříve diagnostikovanou akutní intersticiální nefritidu, která nakonec postupuje k chronické intersticiální nefritidě, a tím i chronické chorobě ledvin. Vzhledem k problémům spojeným s přesným stanovením diagnózy intersticiální nefritidy (zejména s inhibitory protonové pumpy, jak bylo popsáno výše), mnoho pacientů tam nemusí dokonce ani vědět, že u těchto léků poškozují ledviny.
Nechci tady znít alarmisty, ale bez ohledu na to, jak malé by mohly být relativní rizika, jen to, že tyto léky užívají miliony pacientů, někdy nevhodně a často bez předpisu lékaře, to je velký problém.
Chtěl bych vás povzbudit, abyste s lékařem prodiskutoval následující skutečnosti, když jste si vědomi možnosti spojení mezi PPI a onemocněním ledvin:
- Ujistěte se, že lékaři vědí, že užíváte inhibitory protonové pumpy, zvláště pokud je užíváte přes pult
- Zeptejte se svého lékaře, zda přechod na blokátor receptorů H2 (jako famotidin nebo Pepcid atd.) Může být bezpečnější možností
- Ověřte, zda skutečně užíváte PPI pro vhodnou indikaci. Již máme k dispozici některé klinické údaje, které naznačují, že inhibitory protonové pumpy jsou často předepisovány nevhodně bez adekvátní indikace.
- Také byste chtěli zkontrolovat, zda je nutné tyto léky užívat důsledně nebo jen na základě potřeby (jak nám to naznačují výsledky studie, doba trvání expozice je důležitým faktorem při určování rizika onemocnění ledvin)
- Pokud musíte podstoupit inhibitor protónové pumpy, ujistěte se, že funkce ledvin je monitorována primárním lékařem nebo nefrologem . Velmi doporučuji to u pacientů, kteří mají jiné rizikové faktory pro onemocnění ledvin (jako je cukrovka, hypertenze, srdeční onemocnění, obezita nebo pacienti trvale užívající NSAID atd.).
Zdroje:
Al-Aly Z, Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Balasubramanian S. Proton Pump Inhibitors a riziko Incident CKD a progrese k ESRD. Journal of the American Nephrology Society . 2016; dva: 10.1681 / ASN.2015121377.
Brewster UC, Perazella MA. Inhibitory protonové pumpy a ledviny: kritická revize. Klinická nefrologie . 2007; 68 (2): 65-72.
Florentin M, Elisaf MS. Hypomagnezemie vyvolaná inhibitorem protónové pumpy: nová výzva. Světový žurnál nefrologie . 2012; dva: 10.5527 / wjn.v1.i6.151.
Ruffenach SJ, Siskind MS, Lien YH H. Akutní intersticiální nefritida způsobená omeprazolem. Americký žurnál lékařství . 1992; dva: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(92)90181-A.
Wall CAM, Gaffney EF, Mellotte GJ. Hyperkalcémie a akutní intersticiální nefritida spojená s léčbou omeprazolem. Nefrologická dialyzační transplantace . 2000; 15 (9): 1450-1452.