Myslíte si, že zdravotní pojištění nebude platit za volitelnou operaci? Špatně. Zdravotní pojištění zaplatí za volitelnou operaci. Ve skutečnosti většina chirurgických výkonů prováděných ve Spojených státech je volitelná operace; většina z nich je hrazena, alespoň částečně, zdravotním pojištěním. Dokonce i Medicare a Medicaid platí za volitelnou operaci.
Úlovek spočívá v tom, že většina plánů zdravotní péče bude platit pouze za volitelný chirurgický zákrok, který je lékařsky nezbytný a vaše stanovisko zdravotního pojišťovatele o tom, co je lékařsky nezbytné, se může lišit od názoru svého lékaře.
Proč je problém s volitelným chirurgickým zákrokem zaměňovat lidi
Lidé si myslí, že zdravotní pojištění nebude platit za volitelný chirurgický zákrok, protože zaměňují termín "volitelný" s pojmem "není lékařsky nutné." Nejsou to totéž.
Volitelný chirurgický zákrok je chirurgický zákrok, který si můžete zvolit, nebo si zvolíte, zda nemáte. Některé volitelné operace jsou lékařsky nezbytné; některé nejsou.
Každý plán zdravotní péče bude mít trochu jinou definici lékařské potřeby. Obecně však lékařsky nezbytný chirurgický postup:
- Léčuje nebo diagnostikuje onemocnění, zranění, deformitu, onemocnění nebo významné příznaky, jako je silná bolest.
- Může být nutné, aby vaše tělo fungovalo tak, jak má fungovat, nebo co nejblíže tomu, co je možné.
Příklady volitelného chirurgického zákroku a lékařské potřebné chirurgie
- Volitelné a zdravotně potřebné . Máte závažnou artritidu kolena . Vyzkoušeli jste léky jako injekce kloubů, nesteroidní protizánětlivé léky a dokonce jste ztratili nějakou váhu. Máte potíže se dostat nahoru a dolů po schodech přední verandy. Váš ortopedický chirurg říká, že potřebujete náhradu kolena . Můžete plánovat operaci na příští září, protože vaše vnoučata přicházejí navštívit léto a nechcete se zotavovat během návštěvy.
Operace je lékařsky potřebná, protože ji potřebujete, aby vaše koleno fungovalo co nejblíže způsobu, jakým má fungovat. Operace je volitelná, protože se můžete rozhodnout, že ji odložíte až do září, rozhodnete se, že ji budete mít příští týden, nebo se rozhodnete úplně opustit a jenom se obtěžovat a být v bolesti. Většina zdravotních plánů by pokrývala tuto operaci.
- Neelektální a zdravotně potřebné. Ty jsi střílel na krku při lovecké nehodě. Ztrácíte velké množství krve a máte potíže s udržováním dýchacích cest. Jste vezeni vrtulníkem do traumatického centra, kde vás rychle zajdete.
Tato nouzová operace nebyla volitelná. Kdybyste se rozhodla vynechat operaci, vy byste zemřeli - rychle. Operace nemohla být odložena. Ve skutečnosti jste měli štěstí, že jste dokonce dostali do operačního sálu naživu. Operace byla z lékařského hlediska nezbytná k potlačení krvácení, k ochraně dýchacích cest a k nápravě poškození způsobených střelnou ránu. Většina zdravotních plánů by pokrývala tuto operaci, i když v závislosti na okolnostech nehody může být i otázka odpovědnosti střelce.
- Volitelná, ale ne zdravotně potřebná . Vidíte známky stárnutí a necítíte se dobře, jak vypadáte. Vyzkoušeli jste Botox a kožní výplně , ale máte pocit, že byste mohli vypadat lépe. Plastický chirurg naznačuje, že plný facelift je jediný postup, který pravděpodobně vyvolá požadovaný účinek. Můžete jej naplánovat na příští měsíc.
Facelift není lékařsky potřebný, protože tvář funguje dobře. Můžete otevírat a otevírat oční víčka správně, dostávat jídlo do úst a držet je tam. Facelift je volitelný, protože si můžete vybrat, zda si ho chcete vybrat, nebo nechcete mít. Většina zdravotních plánů popírá tuto operaci. Pravděpodobně budete muset zaplatit za to sami.
Většina zdravotních plánů se bude týkat volitelného chirurgického zákroku, který je z lékařského hlediska nezbytný, pokud dodržujete pravidla zdravotního managementu zdravotního plánu. Pokud váš zdravotní plán vyžaduje předchozí povolení , dostat to. Pokud váš zdravotní plán vyžaduje použití poskytovatele v síti , postupujte takto. Pokud váš zdravotní plán nesouhlasí s tím, že operace je lékařsky potřebná, je nepravděpodobné, že za to zaplatí.
Dokonce i když plán zdravotní péče pokrývá volitelnou operaci, zřídka platí 100% nákladů. Volitelný chirurgický zákrok by podléhal dohodám o sdílení nákladů v rámci zdravotního plánu, takže budete muset zaplatit odpočitatelné nebo spoluúčasti .
Šedé oblasti
Někdy se plán zdravotní péče může týkat volitelného chirurgického zákroku, i když to není technicky lékařsky nutné. Například většina zdravotního pojištění zahrnuje rekonstrukci prsu nebo chirurgii implantátu prsu po mastektomii na rakovinu prsu. Mnoho zdravotních plánů pokrývá sterilizační operace, jako je podkožní a vasektomie.
Někdy si možná myslíte, že lékařský postup je lékařsky nezbytný, ale váš zdravotní pojišťovník lékařská kontrola nezbytnosti nesouhlasí. V těchto případech máte právo se proti tomuto rozhodnutí odvolat.
Nyní, když víte, že zdravotní pojištění platí za volitelnou operaci, zjistěte, jaké jiné mylné pojmy máte ohledně zdravotního pojištění.