Váš průvodce předem existujícími podmínkami a pravidly, které vás chrání
Mnoho Američanů má zdravotní problémy, které mohou pojišťovny definovat jako již existující podmínky . Předběžná podmínka je zdravotní problém, který existuje předtím , než podáte žádost o zdravotní pojištění nebo se zapojíte do nového plánu zdraví.
Na konci dne jsou soukromé pojišťovny a zdravotní plány podniky, které se zaměřují na jejich finanční zdola.
Je proto v jejich nejlepším zájmu vyloučit lidi s již existujícími podmínkami, uložit časovou lhůtu před začátkem krytí nebo účtovat vyšší pojistné a nadbytečné výdaje na pokrytí lidí se stávajícími podmínkami, protože tito lidé pravděpodobně náklady pojistitele více v pojistné náklady. Taková ustanovení jsou však nepopulární a pro lidi je obtížnější získat zdravotní pokrytí, což je důvodem, proč se na většině pojišťovacích trhů tato problematika řídí různými státními a federálními předpisy.
Pre-existující stav může být něco společného jako vysoký krevní tlak nebo alergie nebo závažné jako rakovina, diabetes typu 2 nebo astma - chronické zdravotní problémy, které postihují velkou část populace.
Před rokem 2014 by ve většině států mohl individuální plán zdravotního stavu na trhu (jaký jste koupili sami, na rozdíl od získání od zaměstnavatele) odmítnout krytí za cokoli, co souvisí s vaší pre-existující podmínkou, účtovat vám vyšší prémie na základě vaší anamnézy , nebo dokonce zcela odmítnout svou aplikaci.
A pokud jste se zapsali do plánu zaměstnavatele, čelili jste potenciálním čekacím lhůtám pro již existující pokrytí stavu, pokud byste před přidáním do nového plánu neudrželi trvalé pokrytí.
Zákon o cenově dostupné péči a pre-existující podmínky
Jedním z charakteristických znaků zákona o ochraně pacientů a cenově dostupné péči , který byl v březnu 2010 schválen zákonem, bylo odstranění již existujících požadavků na zdravotní stav uložených zdravotními plány.
S účinností od září 2010 nemohly být děti starší než 19 let s již existujícími podmínkami odepřeny přístup k zdravotnímu plánu svých rodičů a pojišťovnám již nebylo dovoleno vyloučit již existující podmínky z zdravotního pojištění dítěte.
A od ledna 2014 se vyžadovalo, aby všechny nové zdravotní plány (jak na, tak i mimo ně ) byly zaručeny, což znamená, že již existující podmínky již nelze vzít v úvahu při přihlašování žadatele. Prémie se mohou lišit pouze podle věku, PSČ, užívání tabáku a velikosti rodiny. Takže člověk uprostřed léčení rakoviny bude platit stejnou prémii jako sousedka ve stejném věku, která je dokonale zdravá a léčba rakoviny bude pokryta novým plánem v oblasti zdraví.
Později v tomto článku se podíváme na možné změny v administraci Trump. Nejprve se však podívejme, jak byly zachovány stávající podmínky před tím, než vstoupily v platnost reformy ACA:
Preexistence předběžného ACA stavu
Pre-ACA, stávající podmínka by mohla ovlivnit vaše zdravotní pojištění . Pokud žádáte o pojištění na individuálním trhu, některé zdravotní pojišťovny by vás podmíněně přijaly tím, že poskytnou již existující období vyloučení podmínek nebo úplné vyloučení ze stávajícího stavu.
Přestože zdravotní plán vás přijal a platili jste měsíční pojistné, neměli byste krytí za jakoukoli péči nebo služby související s vaším předem existujícím stavem. V závislosti na pojistném a pojistném předpisu vašeho státu by se toto období vyloučení mohlo pohybovat v rozmezí od šesti měsíců do trvalého vyloučení.
Individuální tržní plány
Například Lori byla 48letá spisovatelka na volné noze, která získala zdravotní pokrytí na individuálním trhu před ACA. Má vysoký krevní tlak, který byl dobře ovládán dvěma léky. Rozhodla se, že si koupí vlastní zdravotní pojištění, které zahrnuje pokrytí drogami.
Jediný cenově dostupný plán, který mohl najít, měl 12měsíční období vyloučení pro vysoký krevní tlak. Za prvních 12 měsíců její politiky byly všechny její nároky (včetně lékařských návštěv a léků) související s vysokým krevním tlakem zamítnuty. Během prvního roku krytí však dostala i chřipku a infekci močových cest, které byly oba zcela kryté, protože nebyly předem existujícími podmínkami.
Ačkoli byly použity dočasné preexistující doby vyloučení, bylo také obvyklé sledovat trvalé stávající vyloučení stavu na individuálním trhu zdravotního pojištění. Za těchto vyloučení by předtím neexistoval žádný plán. Osoba, která si v mládí zlomila ruku v snowboardové nehodě a skončila s titanovou tyčí v ruce, mohla být později nabídnuta plán na individuálním trhu, ale s trvalým vyloučením z jakéhokoli vztahu k "interní fixaci" (tj. tyč a veškerý dodatečný hardware) v jeho ruce.
V době, kdy byla ACA schválena, stávající výjimky ze stávajících podmínek se stávaly méně časté a zvyšování sazby upisovacích úvěrů se stávalo jejich místo častěji. Takže ve výše uvedeném příkladu Lori, zdravotní pojišťovna mohla souhlasit s plněním Lori (včetně její hypertenze), ale s prémií, která byla 25 procent nebo 50 procent vyšší než standardní sazba pro někoho ve věku.
Nyní, když byla ACA implementována, již existující podmínky již nejsou faktorem při oceňování nebo způsobilosti, a pojišťovací aplikace již nepožadují o zdravotní historii, když se lidé zapisují.
Plány sponzorované zaměstnavatelem
Pokud jste získali pojištění podle vašeho zaměstnání , v závislosti na vašem zaměstnavateli a nabízených zdravotních plánech, možná jste měli již existující období vyloučení. Doba vyloučení byla však omezena na 12 měsíců (18 měsíců, pokud jste se později zapsal do zdravotního plánu) a vztahoval se pouze na zdravotní stav, pro který jste hledali léčbu během 6 měsíců před zapsáním do zdravotního plánu (tato zvýšená ochrana zaměstnavatele -sponzorované zdravotní plány byly kvůli HIPAA, diskutovány níže).
Například 34-rok-starý Mike dostal novou práci poté, co byl nezaměstnaný a nezajištěný téměř rok. Jeho nová společnost umožnila zaměstnancům účastnit se svého zdravotního plánu na konci prvního výplatního období. Mike měl mírný astma a utrpěl poranění kolena, když hrál basketbal, když byl ve svých 20 letech. Ale během šesti měsíců předtím, než se zapsal do zdravotního plánu svého zaměstnavatele, neměl žádné návštěvy lékaře a neužíval žádné léky. Nebyl proto vystaven žádnému období vyloučení z jeho stávajících podmínek. Krátce poté, co začal pracovat, jeho astma se zhoršila, ale byl plně krytý pro celou svou péči související s astmatem, protože nebyl považován za předem existující stav, protože se mu za šest měsíců před zapsáním nedostavil v plánu zaměstnavatele.
Nyní, když byla ACA implementována, už nezáleží na tom, zda byl Mike pokryt před přístupem k plánu svého nového zaměstnavatele, nebo zda hledal léčení na jakékoliv zdravotní stavy v měsících před nástupem do plánu - jeho stávající podmínky jsou pokryty buď cesta.
HIPAA a úvěrový pokrytí
V roce 1996 Kongres přijal zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA), zákon, který poskytuje vám a vašim rodinným příslušníkům značnou ochranu, zejména když se zapíšete do plánu nabízeného zaměstnavatelem. Tyto ochrany zahrnují:
- Omezení používání již existujících vyloučení stavu ve zdravotnických plánech sponzorovaných zaměstnavatelem.
- Zamezuje tomu, aby zaměstnavatelům sponzorované zdravotní plány diskriminovaly vás tím, že vám odmítnou pokrytí nebo vás nabízejí více za pokrytí na základě vašich zdravotních problémů nebo rodinného příslušníka.
- Obvykle zaručuje, že pokud zakoupíte zdravotní pojištění, můžete obnovit pokrytí bez ohledu na zdravotní stav rodiny.
Ačkoli HIPAA se nevztahuje na všechny situace, zákon usnadnil lidem přejít z jednoho zdravotnického plánu sponzorovaného zaměstnavatelem na jiný bez ohledu na předem existující podmínky.
A přestože ochrana HIPAA se nevztahovala na pokrytí trhu soukromých osob, některé státy přijaly předpisy, které umožňovaly jednotlivcům, kteří mají nárok na HIPAA, zakoupit garantované pokrytí emisí na jednotlivých trzích (způsobilé pro HIPAA znamená, že osoba měla minimálně 18 měsíců spolehlivého pokrytí mezeru delší než 63 dní a nejčerstvější pokrytí bylo v rámci plánu sponzorovaného zaměstnavatelem, vládního plánu nebo plánu církve a také musí být vyčerpán COBRA, pokud je k dispozici, a nemůže být způsobilý pro Medicare nebo Medicaid).
Ve většině států však do roku 2014, kdy by osoby s nárokem na HIPAA musely koupit své vlastní zdravotní pojištění a měly předem existující podmínky, byla jejich jedinou možností s garantovanou emisí state-run vysoce rizikový fond .
Ačkoli vláda Trump a republikáni v Kongresu se pokoušeli zrušit a nahradit ACA v roce 2017 a mohli pokračovat v tomto kurzu, pokud by po volbách do roku 2018 zachovali republikánské většiny v Kongresu, zrušení ACA by nemělo vliv na HIPAA, která předcházela ACA téměř dvě desetiletí .
Působivé pokrytí
Důležitá vlastnost HIPAA je známá jako důvěryhodné pokrytí . Úvěrové pokrytí je zdravotní pojištění, které jste měli před zapsáním do nového zdravotního plánu, pokud nebyla přerušena o dobu delší než 63 dní. Doba, po kterou jste měli "uznatelné" zdravotní pojištění, byste mohli využít k vyrovnání již existujícího období vyloučení v novém zdravotním plánu sponzorovaném zaměstnavatelem dříve, než ACA zrušila stávající stávající období vyloučení.
Pokud jste měli alespoň 18 měsíců zdravotní péče při předchozím zaměstnání a zapsali jste se do nového zdravotnického plánu sponzorovaného zaměstnavatelem bez přestávky 63 dní nebo více, váš nový zdravotní plán by vás nemohl podřídit předem, existující vyloučení stavu. Tato ochrana spotřebitele byla již zavedena před ACA a snaha zrušit a nahradit ACA by neměla dopad na toto ustanovení, protože je součástí HIPAA spíše než ACA.
Greg se například rozhodl změnit pracovní místa pro lepší příležitosti k propagaci. Pracoval s náborářem a našel novou práci, kterou začal dva týdny poté, co odstoupil z předchozí pozice. Jeho nová práce nabídla podobné zdravotní pojištění, které bylo k dispozici po prvním měsíci práce a zapsal se do rodinného plánu. Ačkoli byl Greg v dobrém zdravotním stavu, jeho žena měla diabetes typu 2 a jedno z jeho dětí mělo astma.
Greg pracoval pro svou předchozí společnost po dobu 2 let, přičemž jeho rodina byla pokryta plánem tohoto zaměstnavatele. Neměl žádné pokrytí během dvou týdnů, kdy byl mezi zaměstnáními, a za první měsíc svého nového zaměstnání, ale jeho nezajištěné trvání bylo méně než 63 dní. Takže navzdory pre-existujícím zdravotním podmínkám v jeho rodině, Gregův zdravotní plán nebyl schopen uložit předem existující období vyloučení.
Nyní, když byla ACA implementována, nemůže zaměstnavatel Gregu uložit žádné předem stanovené lhůty pro čekání na nové zápisy, a to bez ohledu na historii zdravotní historie nebo historii zdravotního pojištění.
Předtím existující podmínky a správa Trump
Prezident Trump kampaň na slib zrušit a nahradit ACA. On nastoupil do úřadu s republikánskou většinou jak v domě, tak v senátu, a republikánští zákonodárci se snažili zrušit ACA po dobu trvání Obamova administrativy.
Ale jakmile byla realita zrušení v dosahu, republikánští lídři v Kongresu nebyli schopni získat dostatek podpory k tomu, aby postoupili některý z ACA zrušení účtů, které byly zvažovány v roce 2017. House prošel americký zákon o zdravotní péči k zrušení části ACA, ale několik verzí návrhu zákona se nepodařilo dostat do Senátu, takže opatření nikdy nebylo přijato.
ACA nebyla zrušena
Počátkem roku 2018 bylo jediným zrušením ACA uděleno individuální mandátní trest a toto zrušení nabude účinnosti až do roku 2019. Lidé, kteří jsou nezajištěni v roce 2018, stále podléhají trestu, ale ti, kteří jsou nezajištěné v roce 2019 a dále nebude čelit trestu, pokud jejich stát nevykoná jeden (Massachusetts již měl individuální mandát před ACA, DC se blíží zavádění jednoho, a několik dalších států může následovat).
Některé z daní ACA (daň z lékařských prostředků, daň z Cadillac a daň z nemocenského pojištění) byly zpožděny počátkem roku 2018 v rámci pokračujícího usnesení o rozpočtu, ale nebyly zrušeny.
A všechny ochrany spotřebitele ACA, včetně ustanovení vztahujících se k již existujícím podmínkám, jsou od roku 2018 neporušené. Ve skutečnosti to bylo shromažďování výkřiky o již existujících podmínkách starostí, které odsoudily úsilí ACA o zrušení v roce 2017 s miliony lidí kontaktovat zákonodárce a vyjádřit obavy, že oslabení nebo zrušení ACA by nás vrátilo do dnů již existujících vyloučení stavu a intruzivních lékařských historických otázek týkajících se žádostí o zdravotní pojištění.
Plány, které vylučují již existující podmínky, by se mohly stát převážně v roce 2018 a dále
ACA je v současné době neporušená a hlavní legislativní úsilí o její zrušení a nahrazení bylo z velké části pozastaveno. To je pravděpodobné, že zůstane až do období po roce 2018 a budoucnost těchto právních předpisů závisí do značné míry na politickém složení Kongresu po uplynutí této doby.
Trumpova administrativa však pracuje na zavedení nových předpisů, které by zpřístupnily zdravotní pokrytí, které není v souladu s ACA. To zahrnuje asociační zdravotní plány pro malé podniky a jediné vlastníky a krátkodobé zdravotní plány pro jednotlivce.
S rozšířeným přístupem ke společenským zdravotním plánům navrženým správou Trump na počátku roku 2018 by mohly malé skupiny a osoby samostatně výdělečně činné získat pokrytí podle velkých skupinových pravidel, která jsou mnohem uvolněnější než pravidla pro malé skupiny a individuální trhy, pokud jde o dodržování ACA. Pokud jde o již existující podmínky, velké skupinové plány nemusí zahrnovat pokrytí všech základních zdravotních přínosů ACA a velké pojišťovny skupiny mohou založit pojistné na zdravotní anamnézu skupiny, což není povoleno na trzích s individuálními nebo malými skupinami .
A pokud budou navrhované předpisy pro krátkodobé zdravotní plány dokončeny, pojistitelé by mohli začít nabízet "krátkodobé" plány (k prodeji již v červenci 2018) s dobou krytí až 364 dní. Tato definice až 364 dní byla již použita na federální úrovni před rokem 2017, ale Obamova administrativa změnila definici tak, aby krátkodobé plány nemohly trvat déle než tři měsíce (bylo dokončeno pravidlo Obama Admin v roce 2016, ale neúčinné až do roku 2017).
To je důležité, protože krátkodobé plány byly vždy vyloučeny z pravidel ACA. Mohou a mají nárok na základní zdravotní anamnézu a mají tendenci mít prázdné výjimky pro cokoli, co souvisí s již existujícím stavem. Umožnit lidem udržovat tyto plány téměř celý rok bude znamenat, že více lidí bude mít pokrytí v rámci plánů, které nezahrnují již existující podmínky. Tyto plány budou samozřejmě jen apelovat na zdravé lidi, takže nemocnější osoby v ACA-kompatibilní pojišťovací fond. To zase povede na prémie na trhu ACA. Ale plány, které jsou v souladu s ACA, budou i nadále pokrývat stávající podmínky.
Dokonce i předtím, než Obamova administrativa omezila krátkodobé plány na tři měsíce, některé státy jim vůbec neumožnily a jiné státy je omezily na šest měsíců. Ale bez ohledu na dostupnost, lidé, kteří si koupí krátkodobé pojištění, nejsou v očích ACA považováni za pojištěné. Krátkodobé zdravotní pojištění není minimálním nezbytným pokrytím , takže lidé, kteří používají krátkodobé plány, podléhají individuálnímu trestu od ACA. Tato sankce však již nebude platit od roku 2019, neboť byla v budoucnu zrušena jako součást zákona o dani z příjmů. Takže i když se někteří lidé mohli před rokem 2017 zbavit krátkodobých plánů, protože se chtěli vyhnout individuálnímu mandátu ACA, tento podnět již od roku 2019 nebude platit.
Aby bylo jasné, lidé budou mít stále přístup k pokrytí jednotlivých trhů, které zahrnují již existující podmínky ochrany ACA. Ale nyní, když se zákonodárné pokusy o zrušení ACA dostaly na zadní hořák, vláda Trump pracuje na uvolnění pravidel prostřednictvím regulačních opatření.
Zdroje:
> Oddělení zdravotnictví a lidských služeb, HIPAA. a HealthCare.gov, HIPAA-způsobilá osoba.
> Ministerstvo práce. Definice "zaměstnavatele" Podle oddílu 3 (5) zdravotních plánů sdružení ERISA . Navrženo v lednu 2018.
> Odbory ministerstva financí, práce a zdravotnictví a služby pro lidi. Krátkodobé pojištění s omezenou dobou trvání . Navrženo únor 2018.
> HealthCare.gov, přečtěte si zákon o cenově dostupné péči.
> Kaiser Family Foundation, Reformy trhu zdravotního pojištění: Zaručené vydání . Červen 2012.
> Kaiser Family Foundation, pokrytí mimo skupinu pro osoby způsobilé pro HIPAA, červen 2012.