Již více než 200 let je digitalis (látka odvozená z rostliny foxglove) hlavním pilířem při léčbě srdečních chorob - zejména srdečního selhání a fibrilace síní . Digoxin (zdaleka nejčastěji užívaná forma digitalisu) je stále široce předepsán pro tyto dvě srdeční stavy.
V posledních desetiletích však experti silně zpochybnili, zda se digoxin stále používá v léčbě srdečních onemocnění.
Existují dva obecné důvody pro tento nedávný skepticismus ohledně digoxinu. Za prvé bylo vyvinuto několik nových léků, jejichž účinnost byla prokázána v klinických studiích, zatímco randomizované studie demonstrující přínosy digoxinu byly relativně málo. Takže skutečné klinické přínosy digoxinu byly zpochybněny.
Za druhé, digitální toxicita může být obtížně vyloučena a může to být docela nebezpečné. Ve většině případů mohou být namísto digoxinu užívány jiné léky s nižším potenciálem toxicity.
Navzdory těmto problémům může být digoxin stále užitečný u některých lidí se srdečním selháním nebo fibrilací síní.
Jak funguje digoxin?
Digoxin má dva hlavní účinky na srdce.
Nejprve zabraňuje určitým pumpám v membránách buněk srdce, což snižuje pohyb sodíku z buněk uvnitř buněk. Tato účinnost má za následek zlepšení síly kontrakce srdečního svalu.
Takže oslabený srdeční sval může pumpovat trochu účinněji, když je podáván digoxin.
Za druhé, digoxin ovlivňuje autonomní tón , snižuje soucit ("boj nebo let") a zvyšuje parasympatický ( vagální ) tón. Tyto změny autonomního tónu snižují vedení srdečních elektrických impulsů prostřednictvím AV uzlu a proto mají tendenci zpomalovat srdeční frekvenci u lidí, kteří mají fibrilaci síní.
Stručně řečeno, digoxin může zlepšit kontrakci srdečního svalu u lidí se srdečním selháním a může zpomalit srdeční frekvenci u lidí s fibrilací síní.
Toxicita digoxinu
Toxické účinky digoxinu souvisejí s hladinami léčiva v krvi. Bohužel léčebné hladiny léku s digoxinem nejsou tak odlišné, než toxické hladiny v krvi - takže rozdíl mezi užíváním "dostatečného" digoxinu a užíváním příliš velkého množství digoxinu je často velmi malý. Toto "úzké terapeutické okno" umožňuje bezpečné používání digoxinu relativně obtížným pro mnoho lidí.
Digoxinová toxicita je pravděpodobnější u lidí, u kterých se vyskytly problémy s ledvinami nebo nízká hladina draslíku - oba jsou relativně časté u lidí, kteří mají srdeční selhání a kteří jsou léčeni diuretiky .
Mezi toxické účinky digoxinu patří život ohrožující srdeční arytmie , zejména ventrikulární tachykardie a ventrikulární fibrilace , těžká bradykardie (pomalá srdeční frekvence), srdeční blok , ztráta chuti k jídlu, nevolnost nebo zvracení a neurologické problémy včetně zmatenosti a poruch zraku. Zejména nejméně 30 procent lidí s toxickými hladinami digoxinu nemá žádné příznaky. To znamená, že u těchto lidí se mohou bez varování vyskytnout život ohrožující srdeční arytmie.
Když člověk užívá digoxin, hladiny v krvi se obvykle měří pravidelně a snaží se zůstat v úzkém terapeutickém okně.
Digoxin v léčbě srdečního selhání
Stejně jako před 30 lety byl digoxin (spolu s diuretiky) hlavním pilířem léčby u lidí se srdečním selháním v důsledku dilatované kardiomyopatie - což je srdeční selhání způsobené oslabením srdečního svalu, charakterizované sníženou ejekční frakcí .
Od té doby však bylo vyvinuto několik nových léčebných postupů pro srdeční selhání, jejichž účinnost byla jasně prokázána v řadě randomizovaných klinických studií. Léky, u nichž se prokázalo, že zlepšují symptomy a zvyšují přežití, zahrnují beta blokátory , inhibitory ACE , látky ARB a (nedávno) kombinaci léku ARB a inhibitoru neplysinu uváděného na trh jako Entresto .
Navíc mnoho lidí s městnavým srdečním selháním je kandidátem na resynchronizační terapii srdce , léčbu, která může také významně snížit příznaky a zlepšit přežití.
Klinické studie ukázaly, že u lidí se srdečním selháním v důsledku dilatační kardiomyopatie se zdá, že digoxin zlepšuje příznaky srdečního selhání a snižuje potřebu hospitalizace. Nicméně, na rozdíl od jiných terapií, které se běžně používají při selhání srdce, nezdá se, že digoxin zlepšuje přežití.
Většina odborníků nyní doporučuje užívat digoxin u lidí se srdečním selháním pouze jako druhá nebo třetí léčba, pokud vůbec. To znamená, že digoxin se obecně doporučuje pouze tehdy, pokud osoba se srdečním selháním přetrvává s výraznými příznaky navzdory optimální terapii, která zahrnuje beta blokátor, inhibitor ACE nebo ARB, diuretika a / nebo Entresto.
Digoxin neposkytuje žádný užitek při léčbě lidí, kteří mají srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí - to znamená, lidé s diastolickým srdečním selháním . Digoxin není také užitečný při stabilizaci osob s akutním srdečním selháním. Jeho použití by mělo být omezeno na léčbu pacientů s chronickými příznaky dilatované kardiomyopatie srdečního selhání.
Digoxin v léčbě síňové fibrilace
Jak již bylo uvedeno výše, digoxin zpomaluje vedení elektrických impulzů prostřednictvím AV uzlu a v důsledku toho může zpomalit srdeční frekvenci u lidí, kteří mají fibrilaci síní. Vzhledem k tomu, že rychlá srdeční frekvence je hlavní příčinou příznaků u lidí s fibrilací síní , digoxin může být užitečný při poskytování určité úlevy od příznaků.
Nicméně digoxin má tendenci být podstatně méně účinný při zmírnění symptomů než ostatní dvě třídy léků, které se nyní běžně používají ke zpomalení srdeční frekvence při fibrilaci síní, konkrétně beta blokátorům a blokátorům kalciových kanálů . Tyto dvě třídy drog vyvolávají zpomalení srdeční frekvence jak v klidu, tak během cvičení, zatímco digoxin zpomaluje tepovou frekvenci pouze v klidu. Vzhledem k tomu, že mnoho lidí s fibrilací síní si většinou stěžuje na špatnou toleranci při cvičení, způsobenou rychlým zvýšením srdeční frekvence dokonce i mírným cvičením, digoxin poskytuje malou úlevu ve svých příznacích.
Dále existují důkazy, že užívání digoxinu pro kontrolu rychlosti u lidí s fibrilací síní je spojeno se zvýšením úmrtnosti. Zejména klinická studie z roku 2017 naznačuje, že toto zvýšení úmrtnosti je přímo úměrné hladinám digoxinu v krvi - to znamená, že čím vyšší jsou hladiny v krvi, tím vyšší je riziko. Zatímco příčina zjevně zvýšeného rizika úmrtí na digoxin není jistá, je pravděpodobné, že je způsobena vyšším rizikem náhlého úmrtí na srdeční arytmie.
Většina odborníků se nyní alespoň poněkud zdráhá doporučit používání digoxinu pro kontrolu srdeční frekvence u lidí s fibrilací síní. Nicméně digoxin může být stále rozumnou volbou, pokud osoba s fibrilací síní má perzistentní a významné příznaky v klidu, které nejsou uvolněny kombinací beta blokátorů a blokátorů kalciových kanálů.
Slovo z
Nedávno byl digoxin hlavním pilířem terapie jak pro srdeční selhání, tak pro fibrilaci síní. V posledních desetiletích však byly vyvinuty nové léky, které jsou efektivnější a bezpečnější. Většina odborníků nyní doporučuje používat digoxin pouze u jedinců, u nichž je pravděpodobné, že tato droga nabídne zvláštní a podstatný přínos. A když je používán, musí být používán opatrně.
> Zdroje:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. Použití digoxinu u pacientů se zhoršujícím se chronickým selháním srdce: Přehodnocení starého léku ke snížení hospitalizace. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoxin a mortalita u pacientů s fibrilací síní s a bez srdečního selhání: Obsahuje sérum koncentrace digoxinu? Program a abstrakty Americké vysoké školy kardiologie 66. ročník vědecké zasedání & Expo; 17. - 19. března 2017; Washington DC. Konecné klinické hodnocení.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD a kol. 2016 Pokyny ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání: pracovní skupina pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti (ESC) vyvinutá se zvláštním příspěvkem Asociace srdečních selhání (HFA) ) ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129.