Rozhovor s MUDr. Kent Holtorf
MUDr. Kent Holtorf má dlouhou historii práce s pacienty, kteří mají hormonální nerovnováhu - včetně štítné žlázy, nadledvinek a reprodukčních hormonů. Vedl skupinu Holtorf Medical Group v Kalifornii, kde se specializuje na komplexní endokrinní dysfunkci včetně hypotyreózy , adrenální nedostatečnosti a inzulínové rezistence.
Doktor Holtorf pracuje s řadou pacientů, z nichž mnozí mají nedostatečně aktivní štítnou žlázu, kteří zjistili, že je těžké nebo zdánlivě nemožné zhubnout.
Zjistil, že zatímco existuje mnoho faktorů, které se týkají neschopnosti zhubnout, téměř všichni pacienti s nadváhou a obezitou, s nimiž se léčí, mají prokazatelné metabolické a endokrinologické dysfunkce, které významně přispívají k závažným problémům těchto pacientů. Dr. Holtorf se zejména zaměřuje na vyhodnocení dvou klíčových hormonů - leptinu a reverzní T3 (rT3) - a na léčbu všech zjištěných nesrovnalostí, aby pomohl svým pacientům zhubnout.
Jsem potěšen, že vám mohu přivést tento rozhovor s Dr. Kent Holtorfem a diskutovat o jeho přístupu, který pomůže pacientům s štítnou žlázou dosáhnout dlouhodobé ztráty na váze .
Mary Shomon: Řekla jste, že máte pocit, že dva klíčové hormony - leptin a reverzní T3 - hrají klíčovou roli při regulaci hmotnosti a metabolismu. Můžete nám říci trochu o leptinu, nejprve, a co má co do činění s problémy s hubnutím?
MUDr. Kent Holtorf: Bylo zjištěno, že hormon leptin je hlavním regulátorem tělesné hmotnosti a metabolismu. Leptin se vylučuje tukovými buňkami a hladiny leptinu se zvyšují s akumulací tuku. Zvýšená sekrece leptinu, ke které dochází při zvýšené hmotnosti, se normálně napájí zpět do hypotalamu jako signál, že existují dostatečné zásoby energie (tuku).
To stimuluje tělo spalovat tuk spíše než pokračovat v ukládání nadbytečného tuku a stimuluje uvolňování hormonu štítné žlázy (TRH) ke zvýšení hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a tvorbu štítné žlázy.
Studie však shledávají, že většina jedinců s nadváhou, kteří mají potíže se ztrátou hmotnosti, má různé stupně leptinové rezistence, kde leptin má sníženou schopnost ovlivňovat hypotalamus a regulovat metabolismus. Tato rezistence na leptin vede k tomu, že hypotalamus zaznamená hladovění, čímž se aktivuje několik mechanismů pro zvýšení zásob tuků, protože se tělo snaží zvrátit vnímaný stav hladovění.
Mechanizmy, které jsou aktivovány, zahrnují sníženou sekreci TSH, potlačenou konverzi T4 na T3, zvýšení reverzní T3, zvýšení chuti k jídlu, zvýšení rezistence na inzulín a inhibici lipolýzy (rozpad tuku).
Tyto mechanismy mohou být částečně způsobeny snížením regulace leptinových receptorů, ke které dochází při prodlouženém zvýšení leptinu.
Výsledek? Jakmile máte nadváhu po delší dobu, je stále těžší zhubnout.
Mary Shomon: Řekla jste, že máte pocit, že leptinové hladiny nad 10 let mohou vyžadovat léčbu.
Můžete mi vysvětlit trochu více o hladinách leptinu?
MUDr. Kent Holtorf: Většina lidí s nízkou nebo normální hmotností bude mít hladiny leptinu pod 10 let, ačkoli většina hlavních laboratoří použije referenční rozsah od 1 do 9,5 pro muže a 4 až 25 pro ženy. (Je třeba si uvědomit, že tento rozsah zahrnuje 95% tzv. Normálních lidí a zahrnuje mnoho lidí, kteří mají nadváhu.) Téměř všichni pacienti, kteří mají zdravou hmotnost, budou mít leptin nižší než 10.
Mary Shomon: Jak zacházíte s odporem leptinu ve své praxi?
MUDr. Kent Holtorf: Léčba může být zaměřena na léčbu zvýšené leptin-leptinové rezistence. Zvýšený leptin také naznačuje, že TSH je nespolehlivý marker pro hladiny štítné žlázy v tkáních , protože TSH je často potlačena, spolu s významně sníženou konverzí T4 na T3.
Stručně řečeno, pokud je váš leptin zvýšený, máte sníženou hladinu štítné žlázy. Také téměř všichni diabetici jsou rezistentní na leptin, u kterých bylo prokázáno, že redukují konverzi T4 na T3 u diabetiků až o 50% bez zvýšení TSH, což snižuje hmotnost diabetiků typu II.
Protože je špatná konverze T4 na T3, optimální léčba je časově uvolněná T3 - i když lze použít kombinační léky T4 / T3, jako je přírodní vysušená štítná žláza (NDT).
Zkoumáme klidovou rychlost metabolismu (RMR) u našich pacientů a zajímavé je, že pacienti se zvýšenou hladinou leptinu indikujícím rezistenci na leptin mají RMR, které jsou trvale nižší než normální. Tito pacienti často každým dnem spalují 500 až 600 kalorií než někdo se stejnou tělesnou hmotností.
Takže, aby měli rozumnou šanci na snížení hmotnosti, tito pacienti mohou buď zkusit a snížit kalorie o 500 až 600 kalorií denně (jen proto, aby nezískali váhu), cvičit hodinu nebo dva denně (jen aby nedocházelo k nárůstu hmotnosti ) nebo normalizaci štítné žlázy a metabolismu.
Lidé jsou velmi úspěšným druhem, protože můžeme velmi dobře ukládat energii (tuku). Existuje mnoho mechanismů k získání váhy a rezistence na leptin je jen jedním z nich, a proto používáme multisystémový přístup; neexistuje žádná kouzelná kulka, ačkoli každá léčba může mít dramatický účinek na konkrétního pacienta.
Vedle optimalizace štítné žlázy (nezapomeňte, že hormon štítné žlázy ztrácí váhu není vhodný, ale to není to, co děláme, zde opravujeme nedostatek), Symlin (pramlintide) a / nebo Byetta (exenatid) pro mnoho. Lidský chorionický gonadrotropin (HCG) je další možností, která pro některé pracuje. Zatímco jsem zjistil, že antidepresivum Wellbutin (bupropion) nefunguje dobře při úbytku tělesné hmotnosti, kombinace wellbutinu a nízké dávky naltrexonu (LDN) má některé překvapivě dobré výsledky. Topamax (topiramát) je pro některé, ale není vždy dobře tolerován. Standardní potlačení chuti k jídlu, které zvyšují metabolismus, mohou být použity, zvláště pokud je RMR nízká.
Mary Shomon: Symlin a Byetta obvykle vyžadují několik injekcí denně, což může odradit některé lidi od jejich užívání. Tyto léky mohou mít pro některé pacienty některé obtížné nežádoucí účinky - včetně nevolnosti, zvracení a únavy. Kolik z vašich pacientů zjistilo, že tyto léky jsou příliš obtížné pokračovat v užívání? Máte nějaké tipy, které pomohly pacientům léčit tyto léky?
MUDr. Kent Holtorf: Užívání subkutánního záběru několikrát denně může být problematické, ale když mají pacienti skvělé výsledky, stojí to za to. Několik triků: Za prvé, někteří lidé se obávají, že léky vyžadují chlazení, ale obvykle není nutné, protože tyto léky jsou při běžných denních teplotách velmi stabilní. Takže to není problém udržet si ji v kabelce nebo v zásuvce.
Největším vedlejším účinkem je nevolnost, která se vyskytuje u přibližně 25% pacientů. Většina času je mírná a snižuje se s pokračujícím užíváním, ale nemnoho pacientů to nebude schopno tolerovat. U přípravku Byetta doporučuji zahájit injekci 5 mikrogramů před jídlem. Někteří pacienti začínají poloviční výstřel v prvních několika dnech (tlačí pouze půlku do poloviny). Nevolnost u některých lidí může být způsobena zvýšenou produkcí žaludeční kyseliny, takže Zantac (ranitidin) nebo inhibitor protonové pumpy jako např. Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) nebo Nexium (esomeprazol) buď nápomocný. V procesu schvalování agentury FDA se vyskytuje záběr jednou za týden, u kterého bylo prokázáno, že má snížené vedlejší účinky a zvýšené pohodlí.
Mary Shomonová: Zmínili jste se, že u některých pacientů je třeba užívat až 10 mikrogramů injekce Byetty třikrát denně s jídlem. Jaká je optimální úroveň léčby přípravku Symlin?
Kent Holtorf: Nevolnost je méně často nežádoucí účinek přípravku Symlin ve srovnání s přípravkem Byetta, takže je vhodnější pro některé pacienty. U přípravku Symlin je optimální dávka 120 mcg, třikrát denně. Jak Byetta, tak Symlin mají velmi nízkou rizikovost pro hypoglykemii, pokud nejste na inzulínu nebo na léčbě sulfonylmočovinou pro diabetes .
Mary Shomon: Máte také pocit, že reverzní T3 je problém. Můžete nám říct trochu o reverzní T3?
MUDr. Kent Holtorf: T4 může být buď převeden na T3, aktivní hormon, který má metabolický účinek, nebo naopak T3, který je neaktivní formou T3, a skutečně blokuje účinky T3. Lékaři - včetně endokrinologů - se učí, že reverzní T3 je pouze neaktivní metabolit, ale studie ukazují, že má silné antithyroidní účinky. Ve skutečnosti se prokázalo, že je účinnějším inhibitorem účinku štítné žlázy než PTU, lék užívaný k hypertyreóze. Reverzní T3 se navzájem koreluje s intracelulárními hladinami T3, takže je také markerem pro hypotyreózu tkáně, přičemž vyšší hladiny (nebo nižší poměr Free T3 / RT3) vykazují významnější nedostatek.
Mary Shomon: Proč máš pocit, že T3 hraje roli v tom, že u některých pacientů s štítnou žlázou je těžké zhubnout?
MUDr. Kent Holtorf: Reverzní T3 se produkuje v časech stresu nebo hladovění ke snížení metabolismu a při chronickém stresu nebo dietě může RT3 zůstat zvýšený, potlačující činnost štítné žlázy a metabolismus. Lidé na chronické stravě - nebo ti, kteří ztrácejí značné množství váhy - budou mít nižší metabolismus než osoba se stejnou hmotností a svalovou hmotností, která v minulosti neztratila významnou váhu nebo drasticky umírala. To bylo prokázáno ve studii společnosti Leibel publikované v časopise Metabolism , nazvané "Zmenšené energetické požadavky u pacientů se sníženým obezitou". Tato studie porovnávala bazální metabolickou rychlost u jedinců, kteří ztratili významnou váhu těm, kteří neměli stejnou váhu významnou váhu v minulosti. Autoři zjistili, že ti, kteří v minulosti stravovali a ztratili váhu, měli v průměru o 25% nižší metabolismus než kontrolní pacienti, kteří neztratili významnou váhu.
Všichni ti trenéři a zdravotní guru, kteří nikdy neměli problém s vážením, kteří vám říkají, abyste dělali stejně jako oni, si neuvědomují, jaká je nevýhoda pro lidi, kteří mají dlouhodobý problém s váhou. Samozřejmě, i tito trenéři by ani nebyli schopni udržet svou hmotnost s metabolismem, který je o 20 až 40% nižší než normální.
Testujeme klidovou rychlost metabolismu u našich pacientů s štítnou žlázou a zjistíme, že je nepřímo korelovaná s reverzní T3. Čím vyšší je reverzní T3, tím nižší metabolismus, přičemž mnoho takových jedinců má metabolismus o 20 až 40% nižší, než se očekávalo pro index tělesné hmotnosti (BMI). Nikdo nevěří, jak málo jí, a jsou způsobováni tím, že se cítí jako selhání - přestože dělá všechno v pořádku. Dokud nebudou řešeny jejich metabolické abnormality, dieta a cvičení jistě nedosáhnou dlouhodobého úspěchu.
Mary Shomon: V jakém okamžiku považujete reverzní T3 za příliš vysoký a vyžaduje léčbu?
MUDr. Kent Holtorf: Stejně jako vše ostatní v medicíně je to kontinuum, ale zdraví jedinci jsou obvykle pod 250 pg / ml a měli by mít volný poměr T3 / reverzní T3 větší než 1,8, pokud je volný T3 v ng / dl nebo 0,018 pokud je volný T3 je v pg / ml.
Mary Shomon: Jak obvykle léčíte zvýšené úrovně T3 naopak?
MUDr. Kent Holtorf: Čím vyšší je reverzní T3, tím mnohem neefektivnější budou pouze přípravky T4. Kombinace T4 / T3 jsou významně lepší než přípravky pouze pro T4, jako jsou Levoxyl a Synthroid , ale pro vyšší hladiny je optimální časově uvolněný T3.
Mary Shomon: Jaké změny stravy a životního stylu doporučujete společně s těmito léčebnými přístupy?
MUDr. Kent Holtorf: Většina pacientů, kteří přijdou, byla na mnoha dietách a změnách životního stylu a v této oblasti jsou obecně velmi dobře informováni. Diety s nízkým obsahem sacharidů potlačují funkci štítné žlázy a zvyšují reverzní T3 více než srovnatelné redukce kalorií s adekvátními sacharidy, takže zatímco dieta s nízkým obsahem sacharidů může vést k počáteční hubnutí, pacienti jsou náchylní k opětovnému dosažení hmotnosti, pokud není řešena záležitost T3.
Mary Shomon: Můžete nám dát pocit ztráty tělesné hmotnosti, kterou máte u pacientek s štítnou žlázou, kteří po vyšetření vykazují rezistenci na leptin a vysoký reverzní T3 a začnou léčit tyto stavy?
MUDr. Kent Holtorf: Snažíme se vyšetřovat a léčit co nejvíce dysfunkcí a suboptimálních metabolických stavů, které můžeme. Máme úspěch s velkým počtem jedinců, od těch, kteří potřebují ztratit několik liber těm, kteří mají více než sto nebo více kilogramů nadváhy. Nejvíce uspokojující jsou lidé, kteří ztratili 50 až 100 liber nebo více. To zcela změní jejich životy.
Také vidíme více pacientů, kteří přijdou po žaludečním bypassu - těm, kteří buď neztráceli váhu, nebo získali hodně nebo celou svou váhu zpět. Většina z nich má nízké hladiny štítné žlázy v tkáních a významnou rezistenci na leptin. Mohou také mít nedostatek růstového hormonu.
Měli jsme jednu osobu, která jedla 800 kalorií denně poté, co měla žaludeční bypass a ona stále ještě váhala. Nikdo nevěřil, že je to všechno, co jí, dokud ji neuvádějí do nemocnice a nebudou sledovat její příjem potravy. Trval na tom, že štítná žláza je v pořádku, protože měla normální TSH , T4 a T3. Když jsme ji zkontrolovali naopak, bylo to přes 800 a její leptin byl 75. Zkontrolovali jsme její rychlost metabolismu a bylo to o 45% nižší než normální. Samotná dieta samozřejmě nikdy nebude pracovat s takovým pacientem.
Také toxiny, jako je bifenyl-A, mohou blokovat receptory štítné žlázy všude v těle, s výjimkou hypofýzy, která má různé receptory. Takže kvůli všudypřítomné povaze těchto toxinů se domnívám, že každý má relativní nedostatek aktivity štítné žlázy, kterou TSH nezjistí. Lidé viní přijímání jídla a nedostatek cvičení pro problém obezity v této zemi, ale myslím, že hlavním problémem jsou toxiny, které narušují štítnou žlázu, stejně jako stres.
Kromě toho se ukazuje, že diety nejen redukují konverzi T4 na T3 a zvyšují reverzní T3, ale také ukazuje, že redukují počet periferních receptorů štítné žlázy - ale opět v hypofýze - takže stejné množství štítná žláza má méně účinku, ale TSH se nemění. To dokládá důležitost hodnocení klinického a cílového tkáně při stanovení celkové aktivity štítné žlázy u jedince. Ženy mají také méně receptorů štítné žlázy než muži, což je činí citlivější na malé snížení sérových hladin hormonů štítné žlázy.
Mary Shomon: Zkontrolujete také hladiny glukózy a inzulínu v nalačno a / nebo provádět testy tolerance glukózy u pacientů, kteří mají nadváhu a mají potíže se snižováním tělesné hmotnosti?
MUDr. Kent Holtorf: Naléváme hladovění glukózy a nalačno inzulínu, stejně jako testy Hemaglobin A1C (HA1C), abychom hledali relativní inzulinovou rezistenci , a to nejen při pohledu na obvyklé "normály". Další důležitou laboratoří, kterou získáváme, je globulin vázající pohlavní hormony (SHBG). Stimuluje se v játrech jako odpověď na hormon štítné žlázy a estrogen, takže může být užitečným ukazatelem hladiny štítné žlázy v tkáních.
U žen v premenopauze by měla být hladina vyšší než 70. Pokud tomu tak není, je to dobrý indikátor, že hladina štítné žlázy je nízká. To platí zejména tehdy, když je žena na perorální náhradě štítné žlázy, protože - vzhledem k metabolismu prvního průchodu - její játra budou mít mnohem vyšší hladiny štítné žlázy než ostatní tkáně. Pokud je tedy SHBG nízká, zbytek těla má nízkou hladinu štítné žlázy.
(Poznámka: Tento test není užitečný, pokud žena podstoupí perorální náhradu estrogenu, protože to uměle povzbudí SHBG kvůli vysoké hladině estrogenu v játrech. Test je přesný u žen užívajících transdermální estrogenní přípravky.)
Diabetes a polycystický ovariální syndrom (PCOS) také potlačují SHBG kvůli potlačení intracelulárních hladin T3 pozorovaných v těchto podmínkách. Také, pokud si zkontrolujete SHBG před tím, než začnete nahradit štítnou žlázu a uvidíte jen malou změnu s léčbou, je to znamení, že máte rezistenci k štítné žláze. Také si přejete zkontrolovat následující:
- inzulín-podobný růstový faktor 1 (IGF-1)
- inzulín-podobný růstový faktor vázající protein 3 (IGFBP3)
- dehydroepiandrosteron (DHEA)
- testosteronu
- luteinizační hormon (LH)
- folikul stimulující hormon (FSH)
- močový jód
- kortizolu
- adrenokortikotropní hormon (ACTH)
- C-reaktivní protein (CRP) - zánět snižuje TSH a zvyšuje rT3
- homocystein - marker pro nízké hladiny thyroidu a nízkých vitamínů B
- lipidy - vysoký cholesterol je ukazatel nízké hladiny štítné žlázy a vysoké triglyceridy jsou ukazatelem rezistence na inzulín
- že železo a feritin - feritin je zapotřebí k aktivování štítné žlázy, tolik příznaků, které lidé připisují anémii s nízkým obsahem feritinu, je skutečně kvůli nízké aktivaci štítné žlázy tkáně
- vitamin D - by měl být vyšší než 80
- tyroidní peroxidázové protilátky (TPO) a antityroglobulinové protilátky - zajímavá studie provedla biopsie štítné žlázy u lidí, kteří byli unavení a zjistili, že navzdory skutečnosti, že neměli žádné důkazy o TPO nebo antityroglobulinových protilátkách, většina měla zánět štítné žlázy a symptomaticky reagovala na náhradu štítné žlázy dokonce i štítnou žlázou hladiny byly v normálním rozmezí
- hladina serotoninu - často je nízká nebo nízká normální hladina serotoninu s nízkou hladinou štítné žlázy, protože produkce serotoninu je potlačena nízkou hladinou štítné žlázy a antidepresiva často nebudou fungovat, pokud budou hladiny T3 suboptimální
Depresivní pacienti budou mít obecně nízký normální TSH a vysoký normální T4, vysoký nebo vysoko normální reverzní T3 a nízký normální T3. Mnoho lékařů zkontroluje TSH a T4 a domnívá se, že pacient je vysoce normální štítná žláza (založená na nízkém konci TSH a high end T4), ale ve skutečnosti mají velmi nízké hladiny buněčného T3 (což je doloženo jejich poměrem T3 / rT3) . Tito pacienti často velmi dobře reagují na suplementaci T3. Podávání přirozeného serotoninu na předpis, a to buď perorálně nebo injekčně, může být také velmi účinné u pacientů rezistentních na léčbu (pacienti, kteří neodpověděli nebo špatně reagovali na léky) bez obvyklých vedlejších účinků antidepresiv.
Mary Shomon: Pokud někdo má zvýšenou hladinu cukru v krvi naznačující inzulínovou rezistenci - ale ne plnou cukrovku - předložíte je preventivně na Glucophage (metformin)?
MUDr. Kent Holtorf: Ano, nemá smysl počkat, dokud někdo nemá diabetes, aby užíval metformin nebo jiné zákroky. Používáme také doplňky, naše oblíbené je GlucoSX. Zatímco metformin byl hlavní oporou rezistence na inzulín, obecně jsme obcházeli metformin a vedli jsme přímo k Byetta a Symlin, kvůli mnohem většímu potenciálu pro snížení tělesné hmotnosti.
Mary Shomonová: Mnoho pacientů s štítnou žlázou se mě zeptalo na léčbu HCG (lidský chorionický gonadotropin) při úbytku hmotnosti, včetně injekcí na předpis a sublingválních léků a homeopatických sublingválních forem HCG. Osobně jsem se setkal s řadou žen, které byly hypotyreózní, vážily více než 200 liber a chodily na léčbu HCG a při 40 dnech léčby HCG ztratily 25 a více kilogramů. Znám stále více lékařů, kteří ho začínají používat. Jaké jsou vaše myšlenky v této věci jako možnost léčby ztrátou hmotnosti?
HCG jsme zjistili, že je účinný pro mnoho žen. Zjistili jsme, že injekce HCG na předpis jsou mnohem účinnější než sublingvální krémy HCG nebo HCG. Také proto, že musíte dávat mnohem vyšší dávku sublingválně a transdermálně - kvůli snížené absorpci - je to mnohem levnější jako malá subkutánní injekce.
Kent Holtorf, MD, je zakladatelem skupiny Holtorf Medical Group v Kalifornii.
> Zdroje:
> Holtorf, MD, Kent. Rozhovor s Mary Shomonovou. Říjen 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Snížené energetické nároky u pacientů se sníženým obezitou." Metabolismus. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. Online.