Lepší zdravotní péče, nižší přenosové riziko Mezi přínosy
Dne 30. září 2015 Světová zdravotnická organizace (WHO) revidovala své globální směrnice o léčbě HIV, aby mohla v době diagnózy doporučit okamžité zahájení antiretrovirové terapie (ART) .
Nedávno probíhala diskuse mezi tvůrci politik a výzkumníky o tom, zda by ART mělo být zahájeno okamžitě nebo odloženo, dokud imunitní funkce pacienta nedosáhne určitého číselného prahu (měřeného počtem osob CD4 ).
Příznivci okamžité ART poukázali na údaje, které ukázaly, že včasná intervence snížila dlouhodobé poškození, které může HIV způsobit na osobním poškození imunitního systému, což by mohlo exponenciálně zvyšovat riziko dlouhodobých onemocnění. Detraktory varovali, že neexistují žádné důkazy o tom, zda by počáteční ART vyšší než právě doporučená prahová hodnota (počet CD4 pod 500 buněk / ml) měla nějakou reálnou hodnotu na dopady onemocnění nebo na délku života pacienta.
Změna v zásadách WHO bude více než dvojnásobek počtu osob vyžadujících ART, ze současných 15 milionů na celosvětovou HIV populaci ve výši 37 milionů.
Studie START transformuje globální politiku proti HIV
Dne 27. května 2015 vědci z Národního institutu pro alergie a infekční onemocnění (NIAID) nakonec přikročili k dlouhodobé debatě tím, že ukončili studium Strategického časování antiretrovirové léčby (START) více než rok dříve kvůli jednoznačnému že léčba na diagnóze, bez ohledu na počet CD4, měla pro pacienty s HIV pozitivní přínos.
Studie, která zahrnovala 4 685 mužů a žen infikovaných HIV a žen ve věku 18 let, měla skončit na konci roku 2016, ale skončila předčasně, když mezitímní výsledky prokázaly výrazné snížení počtu závažných onemocnění o 53% kteří byli léčeni okamžitě oproti těm, u nichž došlo ke zpoždění ART.
Výsledky studií byly shodné u pacientů ze zemí s vysokým, nízkým nebo středním příjmem.
V reakci na to vědci a tvůrci politik vydali 19. července 2015 oficiální prohlášení, považované za Vancouverský konsenzus, který vyzval k okamžitému zahájení ART u všech pacientů. Ve svém prohlášení skupina uvedla důvody, proč ART na diagnózu přináší lepší výsledky u pacientů s HIV.
Včasná léčba snižuje dopady dlouhodobého zánětu
Před zahájením studie START bylo mnoho výzkumníků opatrné, pokud jde o léčbu HIV na diagnózu, protože míra úmrtnosti u pacientů, kteří zahájili ART nad počtem CD4 350 buněk / ml, měla v podstatě stejnou délku života jako celková populace. Proč, jak tvrdili, bychom měli riskovat nepředvídané komplikace léčby, když začínáme na vyšších počtech CD4, aniž bychom přinesli další přínos z hlediska prodloužení života?
Pouze na základě úmrtnosti se to může zdát spravedlivým argumentem. Z pohledu skutečné nemoci však fakta mluví jinak.
Během jakékoli infekce bude tělo podrobeno zánětlivé reakci v přítomnosti infekčního činidla, jako je HIV. Pokud se ponechá bez léčby, probíhající trvalý zánět může často způsobit nenapravitelné poškození buněk a tkání těla.
Protože HIV je chronické onemocnění, dokonce i přetrvávající zánět nízkého stupně může způsobit předčasné stárnutí buněk - známé jako předčasné stárnutí nebo "zánět" - což představuje vyšší míru onemocnění srdce a rakoviny u lidí s HIV, často 10- O 15 let dříve než u neinfikovaných protějšků.
Dokonce i u lidí s genetickou rezistencí na HIV - známou jako "elitní kontroloři" - dopad chronického zánětu má za následek mnohem horší výsledky a vyšší míru nemocí ve srovnání s jednotlivci na ART s plně potlačeným virem .
Jednoduše řečeno, umístěním osoby na ART v nejbližších stádiích infekce ušetříte tuto osobu zbytečný dopad zánětu spojeného s neléčeným onemocněním.
Oneskorení pouze umožňuje, aby zánět přetrvával, nekontrolovaný, kdekoli od 5-10 let.
Novější drogy nabízejí nižší toxicitu, lepší odolnost
Mnoho otázek souvisejících s dlouhodobou expozicí léku bylo založeno na zkušenostech pozorovaných u antiretrovirových přípravků dřívější generace, kde rozšířené užívání často vedlo k nepředvídatelnému nepříznivému účinku na pacienta.
Například léky jako stavudin způsobily vysokou toxicitu léků u pacientů, od lipodystofie (nevzhledné přerozdělování tělesného tuku) k neuropatii (bolestivé poškození nervových buněk) k laktátové acidóze (potenciálně život ohrožující tvorba kyseliny mléčné).
Podobně mnohé z dřívějších antiretrovirových přípravků měly špatné profily rezistence vůči lékům. Použití nevirapinu v monoterapii, například krátkotrvající praxe v roce 2002 k prevenci přenosu z matky na dítě, vyústila ve vysoké míře rezistence k nevirapinu, někdy i po jednorázové dávce.
Tyto obavy byly do značné míry zmírněny léky nové generace, které nabízejí nejen nižší profily vedlejších účinků, ale mnohem menší zátěž pilulky a větší "odpuštění" (tj. Schopnost udržet terapeutické lékové hladiny i v případě, že nejsou dávky vynechány).
Navíc strach o přenášené rezistenci na léky - propuštění jednoho člověka do dalšího - byl do značné míry potlačen, přičemž současné údaje Světové zdravotnické organizace naznačují, že v zemích s nízkými až středně příjmy je poměr přenosové odolnosti přibližně 7% ( zhruba polovina z USA a Evropy).
V zemích s vyššími příjmy je přenášená rezistence na léky častěji spojena s drogami dřívější generace, které byly těmto populacím zavedeny o 10-15 let dříve než ve většině rozvojových zemí.
Podobné studie ukázaly, že virulence HIV v zemích s nízkými příjmy , v nichž je známo, že se vyskytuje obrovská infekce, je daleko nižší vzhledem k faktu, že ve srovnání s USA a Evropou bylo léčeno mnohem méně lidí.
Léčba diagnózy může snížit šíření HIV
Léčba jako prevence (TasP) je preventivní strategie, jejímž cílem je snížit takzvanou "komunitní virovou zátěž" tím, že skupina ART umístila populační skupinu. Přitom je pravděpodobnost přenosu HIV významně snížena, protože více lidí je schopno udržet úplné potlačení virové aktivity .
Strategie je do značné míry podpořena důkazy ze San Francisca, města, které zaznamenalo pokles infekce HIV v letech 2006-2008 o 30-33% kvůli rozsáhlému pokrytí antiretrovirov. Na základě těchto výsledků představili městští představitelé na počátku roku 2010 politiku ART na diagnostiku.
Podobně studie z provincie Číny z roku 2015 ukázala, že riziko přenosu u sérologických párů (tj. Jednoho HIV pozitivního partnera a jednoho HIV negativního partnera) bylo v období 2006-2009 sníženo o 67%, neboť téměř 80% HIV-infikovaní partneři byli zařazeni do ART.
Při provádění globální politiky ART o diagnóze se většina zdravotnických pracovníků domnívá, že podobné přírůstky by mohly být dosaženy i u populací s vysokou prevalencí, jako je jižní Afrika, kde stále dochází k nárůstu nových infekcí navzdory zvyšujícímu počtu ART.
Zda globální orgány mohou tyto cíle dosáhnout, vzhledem k stagnujícím finančním příspěvkům bohatších zemí G8 je zcela jinou záležitostí. S více než 35 miliony lidí infikovaných virem HIV - a zhruba 13 milionů na ART - může být největší výzvou rozšíření léčby v zemích, kde infrastruktury zdravotní péče jsou nejvíce nejisté.
Zdroje:
Národní instituty zdraví (NIH). "Zahájení antiretrovirové terapie brzy zvyšuje výsledky u HIV-infikovaných jedinců." Bethesda, Maryland; vydaném 27. května 2015.
Hasse, B ;; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Stárnutí a (non-HIV-asociovaná) komorbidita u HIV pozitivních osob: Švýcarská kohortní studie (SHCS)." 18. konference o retrovírusích a oportunistických infekcích (CROI). Boston, Massachusetts; 27. února - 2. března 2011; abstrakt 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Časové trendy prognostických markerů virulence a přenosnosti HIV-1: studie observační kohorty". Lancet HIV. Prosinec 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Léčba prevence přenosu infekce HIV u serodiscordantních párů v Henanu v Číně v letech 2006 až 2012." Klinické infekční nemoci. 13. března 2015; pii: civ200. [EPUB před tiskem].
Rada pro zdroje lidských věd (HSRC). " Jihoafrická národní prevalence HIV , výskyt a chování, 2012." Pretoria, Jižní Afrika; vydané 1. prosince 2012.