Aktuální pokyny od ministerstva zdravotnictví a lidských služeb USA
V roce 1994 bylo v klíčové studii ACTG 076 zjištěno, že vědci dokázali, že použití jediného antiretrovirového léčiva (AZT) během těhotenství a po těhotenství by mohlo snížit riziko přenosu infekce HIV z matky na dítě ohromujícím 67 procent. V posledních letech, s intervencí antiretrovirové terapie (ART) , je tento údaj nyní blíž k 98%.
Dnes je prevence přenosu z matky na dítě (také známá jako vertikální přenos) zahrnující všechny fáze těhotenství od postnatální péče až po postnatální péči. Klíčem k jejímu úspěchu je včasná intervence. Podáváním ART po delší dobu před podáním - spíše než v době podání - mají matky mnohem větší šance na potlačení HIV na nedetekovatelné hladiny , čímž se minimalizuje riziko přenosu.
Zkrácení antenatálního přenosového rizika
Předsunuté pokyny pro ART jsou v podstatě stejné pro těhotné ženy s HIV, protože jsou pro ty, které nejsou těhotné, s několika modifikacemi založenými na obavách z některých antiretrovirových léků.
U žen, které dříve nebyly léčeny, doporučuje Ministerstvo zdravotnictví a služeb pro lidské zdraví (DHHS), aby jako páteř ART první linie doporučilo používat Retrovir (AZT, zidovudin) a Epivir (3TC, lamivudin) . Je to proto, že inhibitory nukleosidové reverzní transkriptázy (NRTI), jako je Retrovir, ukazují, že lépe pronikají do placentární bariéry a poskytují nenarozenému dítěte větší ochranu před HIV.
Pokyny v současné době nedoporučují užívání přípravku Sustiva (efavirenz) nebo přípravku Sustiva na bázi přípravku Atripla, jako je přípravek Atripla během těhotenství, ačkoli je to převážně považováno za preventivní opatření. Zatímco časné studie na zvířatech prokázaly vysokou míru vrozených vad souvisejících s přípravkem Sustiva, toto nebylo u lidí pozorováno.
Je-li potvrzeno těhotenství u ženy, která již podává přípravek Sustiva, je doporučeno, aby byl lék změněn pouze během prvních pěti až šesti týdnů počínání. Poté se změna nepovažuje za nezbytnou.
Další úvahy zahrnují:
- Viramune (nevirapin) by neměl být užíván u žen s počtem CD4 nad 250 buněk / μl kvůli zvýšenému riziku potenciálně život ohrožující hepatotoxicity.
- Interakce (etravirin), Edurant (rilpivirin), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) a Fuzeon (enfuvirtid) nejsou v současné době doporučovány z důvodu nedostatečných údajů o jejich bezpečnosti a účinnosti.
- Viracept (nelfinavir) a Crixivan (indinavir) se nedoporučují kvůli suboptimálním sérovým hladinám dosaženým během těhotenství, pokud nejsou k dispozici žádné další možnosti.
Snížení přenosového rizika během dodávky
Na počátku porodu by ženy na představech ART měly pokračovat v užívání svých léků podle plánu tak dlouho, jak je to možné. Nicméně pokud žena, která se v době porodu, která je potvrzena HIV-pozitivním, ale nedosáhla antenatální antiretrovirové terapie nebo měla virovou zátěž vyšší než 400 kopií / μl, by se intravenózní zidovudin podával nepřetržitě po celou dobu trvání práce .
Podle amerických center pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) přibližně 30 procent žen v USA není testováno na HIV během těhotenství. Navíc 15% těch, kteří byli infikováni HIV, nedostává žádnou nebo minimální péči před porodem, zatímco 20% nezahájí péči až do konce třetího trimestru.
Při absenci antiretrovirové léčby se odhaduje riziko vertikálního přenosu mezi 25% a 30%.
Způsoby doručení
Důkazy ukázaly, že plánovaný císařský řez představuje mnohem nižší riziko přenosu než vaginální porod.
Při provádění císařského řezu před nástupem porodu (a prasknutí amniotických membrán) je novorozence méně infikováno - zejména v případech, kdy matka nebyla schopna dosáhnout virové suprese.
DHHS doporučuje, aby císařské porodení bylo naplánováno na 38 týdnů těhotenství, pokud matka
- v průběhu těhotenství nedostala ART, nebo
- má v 36 týdnech těhotenství virovou zátěž vyšší než 1 000 kopií / μl.
Naproti tomu může být vaginální podání provedeno u matek, kteří dosáhli nedetekovatelného virového zatížení po 36 týdnech těhotenství. Riziko přenosu těchto matek je obecně méně než 1 procento.
V případě, že žena přichází po rozpadu membrán a s vířivou zátěží vyšší než 1 000 kopií / μL, obvykle se podává intravenózní zidovudin, někdy s použitím oxytocinu k urychlení podání.
Postnatální doporučení
Po podání je třeba sirolim Retrovir podávat novorozenci do šesti až 12 hodin po porodu a pokračovat každých 12 hodin v příštích šesti týdnech. Dávka bude průběžně upravovat, jak dítě narůstá. Orální suspenze přípravku Viramune může být také předepsána v případě, že matka během těhotenství nedostala ART.
Kvalitativní test HIV PCR by měl být potom naplánován pro dítě ve 14-21 dnech, jeden až dva měsíce a ve věku od 4 do 6 měsíců. Kvalitativní PCR testy na přítomnost HIV v kojenecké krvi na rozdíl od standardní ELISA , která testuje HIV protilátky . Vzhledem k tomu, že protilátky jsou z matky z velké části "děděny", jejich přítomnost nemůže určit, zda u dítěte došlo k infekci.
Pokud dítě testuje negativně na jeden až dva měsíce, druhá PCR by se provedla alespoň o měsíc později. Druhý negativní výsledek by potvrdil, že infekce nevznikla.
Naopak, dítě je diagnostikováno pouze s HIV po dvou pozitivních PCR testech. V případě, že dítě je HIV-pozitivní, ART by bylo okamžitě předepisováno spolu s profylaxií Bactrim (používanou k prevenci vzniku pneumonie PCP).
Chcete-li kojit nebo ne kojit?
Dlouhou a krátkou odpovědí je, že matky s HIV v USA by měly vyhnout kojení, i když jsou schopny udržet úplné potlačení viru. V rozvinutých zemích, jako je USA, kde je kojenecká výživa bezpečné a snadno dostupná, kojení představuje riziko, které lze vyloučit, které pravděpodobně převažuje nad jeho asociativními přínosy (např. Vázání matek, imunitní systém pro kojence atd.).
Zatímco výzkum týkající se užívání antiretrovirových přípravků v období kojení po porodu je omezen, řada studií v Africe ukázala, že po šesti měsících kojení se vyskytly přenosy od 2,8% do 5,9%.
Pre-žvýkání (nebo pre-mastication) potravin pro kojence se také nedoporučuje pro HIV pozitivní rodiče nebo pečovatele. Zatímco došlo pouze k hromadě potvrzených případů přenosu před masticací, existuje potenciál kvůli krvácejícím pryskyřicím a vředům, které mohou vyplynout ze špatné zubní hygieny, stejně jako výrůstky a odřeniny, které se vyskytují během zubů.
> Zdroje:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Snížení přenosu viru lidské imunodeficience typu 1 při léčbě zidovudinem u dětí a kojenců. Studijní skupina pro pediatrické klinické studie AIDS pro skupinu 076." New England Journal of Medicine. 3. listopadu 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. a kol., "Premastikace jako cesta pediatrické přenosu HIV: Case-Control a průřezové vyšetření." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 12. února 2012, 59 (2): 207-212.
> Přečtěte si J. a Newell, M. "Účinnost a bezpečnost císařského porodu pro prevenci přenosu HIV-1 z matky na dítě". Cochrane databáze systematická recenze. 9. října 2005; (4): CD005479.
> Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v USA (CDC). "HIV mezi těhotnými ženami, kojenci a dětmi". Atlanta, Gruzie.
> Ministerstvo zdravotnictví a humanitních služeb USA (DHHS). "Doporučení pro použití antiretrovirových léků u těhotných žen HIV-1-infikovaných žen pro zdraví matek a intervence ke snížení perinatálního přenosu HIV ve Spojených státech." Rockville, Maryland. Aktualizace byla vydána 21. května 2013.