Léčba HIV jako preventivní práce?

Cílem strategie je obrátit sazby ve vysoce rizikových komunitách

Léčba HIV jako prevence (TasP) je strategie založená na důkazech, díky níž jsou osoby s nedetekovatelnou virovou zátěží mnohem méně schopné přenášet virus na neinfikovaný sexuální partner.

Zatímco TasP byl zpočátku považován za prostředek snižování individuálního rizika, když byl tento koncept poprvé zaveden v roce 2006, bylo až v roce 2010 důkazy z studie HTPN 052 naznačeny, že by mohl být implementován jako preventivní nástroj založený na populaci.

Výzkumný průlom považován za změnu hry

Studie HTPN 052, která zkoumala dopad antiretrovirové terapie (ART) na přenosové rychlosti u heterogenních heterosexuálních párů, byla ukončena téměř čtyři roky dříve, kdy bylo prokázáno, že pacienti léčeni měli o 96% nižší pravděpodobnost infekce partnerů než účastníci, kteří nebyli 't.

Výsledky studie vedly mnohé k spekulaci, zda TasP může zpomalit, pokud vůbec ne zastavit, šíření HIV tím, že sníží takzvanou "komunitní virovou zátěž". Teoreticky snížíme průměrnou virovou zátěž v infikované populaci, přenos HIV by se nakonec stal tak vzácným, že zastaví epidemii ve svých stopách.

Důkazy na podporu práce

Před zavedením antiretrovirových léků nové generace byl TasP považován za nepředstavitelný kvůli vysokým hodnotám toxikologických účinků a rychlosti virové suprese, která se pohybovala pouze kolem 80 procent, dokonce i pro osoby s dokonalou přilnavostí.

Obraz se v posledních letech výrazně změnil, a to zavedením účinnějších, levnějších léků. Dokonce i v těžce postižených zemích, jako je Jihoafrická republika, dostupnost cenově dostupných generik (méně než 10 dolarů za měsíc) umístila koncept blíž.

Zatímco všechny tyto fakty poukazují na TasP jako na důležitou součást individuálně založené strategie prevence, nutně to znamená, že by to bylo v populační míře?

Výzvy při provádění

Od samého začátku bylo jasné, že by bylo možné překonat řadu strategických překážek, pokud by bylo možné uskutečnit TasP:

1. To by vyžadovalo vysoké pokrytí testování a léčby HIV, zejména u komunit s nedostatečnou prevalencí. Ve Spojených státech si až pět lidí s HIV zcela neuvědomuje jejich status. V reakci na to Task Force US Prevention Services nyní doporučuje jednorázové testování všech Američanů ve věku 15 až 65 let jako součást pravidelné návštěvy lékaře.
2. To by vyžadovalo zintenzivnění sledování stávajících pacientů. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) je pouze 44% Američanů diagnostikovaných HIV spojeno s lékařskou péčí. Výzkum naznačuje, že strach z odhalení a nedostatek specifické péče o HIV patří mezi důvody, proč tolik léčby zpožďuje až do výskytu symptomatické nemoci.
3. Vyžadovalo by prostředky, které by zajistily adherenci založenou na populaci, jehož úspěch je velmi variabilní a těžko předvídatelný. Podle CDC u HIV-pozitivních lidí, kteří jsou v současné době léčeni, téměř jedna ze čtyř pacientů není schopna udržet potřebnou adheru k dosažení úplné suprese viru.

1. Konečně jsou náklady na provádění považovány za velkou překážku, zvláště pokud se nadále výrazně snižuje celosvětové financování proti HIV.

Důkaz o podpoře TasP

Město San Francisco může být nejbližší věc důkazu koncepce pro TasP. U homosexuálních a bisexuálních mužů, které se skládají z téměř 90 procent infikované populace města, důsledná a cílená intervence vedla k nízké míře nediagnostikovaných případů. Rozsáhlé pokrytí ART přímo vedlo k poklesu o 33 procent nových infekcí v letech 2006 až 2008. V roce 2010 zavedení univerzální léčby na diagnózu dále vedlo k šesti nárůstu počtu lidí schopných udržovat úplné potlačení viru .

Ale většina se shoduje, že San Francisco má jedinečnou dynamiku pro jiné populace HIV. Stále neexistují dostatečné důkazy, které by podpořily, zda TasP sníží míry infekce stejným způsobem jinde.

Ve skutečnosti studie z roku 2015 od University of North Carolina naznačila, že účinnost TasP v reálném světě může u některých klíčových populací klesnout. Studie, která se zabývala 4 916 serodiscordantními páry v provincii Henan v Číně od roku 2006 do roku 2012, zkoumala vliv ART na přenosové rychlosti v populaci, kde konzistentní užívání kondomů bylo relativně vysoké (63%) a míra pohlavně přenosných infekcí a mimomanželský sex byl extrémně nízký (0,04 a 0,07 procenta).

Podle studie bylo do ART zařazeno do roku 2012 80 procent HIV-pozitivních partnerů, kteří byli nově léčeni na počátku pokusu. Během této doby pokles poklesu nové infekce souvisel s celkovým snížením riziko 48 procent.

Navíc, jak studie pokročila a na ART bylo umístěno více HIV-pozitivních partnerů, zdálo se, že sazby klesají ještě dále. Od roku 2009 do roku 2012 konzistentní užívání ART snížilo riziko HIV o přibližně 67 procent, téměř trojnásobek toho, co bylo vidět od roku 2006 do roku 2009, kdy to bylo pouze 32 procent.

Slovo z

Vzhledem k tomu, že tyto výsledky jsou přesvědčivé, je důležité si uvědomit, že na individuálním základě nebyla TasP nikdy považována za samostatnou strategii, dokonce ani mezi oddanými séroskopickými páry. Nikdy nebylo zamýšleno nahradit kondomy nebo poskytnout svobodnou licenci k opuštění bezpečnějších sexuálních praktik.

Tím se říká, že cíle strategie zůstávají silné. To platí zejména pro páry, které chtějí mít děti nebo osoby s vysokým rizikem infekce . V takových případech lze předepisovat profylaxi před expozicí (PrEP), aby byla dále chráněna HIV-negativní partnerka. Při použití společně mohou TasP a PrEP snížit riziko infekce na téměř zanedbatelnou míru.

Vždy diskutujte o těchto možnostech se svým lékařem, než začnete s takovouto strategií.

> Zdroje:

> Cohen, M .; Chen, Y .; McCauley, M .; et al. "Prevence infekce HIV-1 včasnou antiretrovirovou terapií." New England Journal of Medicine. 11. srpna 2011; 365 (6): 493-505.

> Gill, V .; Lima, V .; Zhang, W .; et al. "Zlepšené virologické výsledky v Britské Kolumbii souběžně s poklesem incidence detekce rezistence na HIV typu 1". Klinické infekční nemoci. 1. ledna 2010; 50 (1): 98-110.

> Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v USA (CDC). "Živé příznaky: prevence HIV prostřednictvím péče a léčby - Spojené státy." Týdenní zpráva o chorobnosti a úmrtnosti (MMWR). 2. prosince 2011; 60 (47): 1618-1623.

> Charlebois, B .; Das, M .; Porco, T .; a Havlir, D. "Vliv rozšířených strategií antiretrovirové léčby na HIV epidemii u mužů, kteří mají sex s muži v San Francisku". Klinické infekční nemoci. 15. dubna 2011; 52 (8): 1046-1049.

> Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Léčba prevence přenosu infekce HIV u serodiscordantních párů v Henanu v Číně v letech 2006 až 2012." Klinické infekční nemoci. 13. března 2015; pii: civ200. [EPUB před tiskem].